{"id":88538,"date":"2016-07-12T13:24:00","date_gmt":"2016-07-12T17:24:00","guid":{"rendered":"https:\/\/www.noticel.com\/ahora\/negocio-de-la-salud\/20160712\/fallas-en-servicio-de-medicare-le-cuesta-mas-de-600000-a-mcs-documento\/"},"modified":"2025-07-15T21:33:49","modified_gmt":"2025-07-15T21:33:49","slug":"fallas-en-servicio-de-medicare-le-cuesta-mas-de-600000-a-mcs-documento","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/noticel.com\/en\/ultima-hora\/20160712\/fallas-en-servicio-de-medicare-le-cuesta-mas-de-600000-a-mcs-documento\/","title":{"rendered":"Fallas en servicio de Medicare le cuesta m\u00e1s de $600,000 a MCS (documento)"},"content":{"rendered":"

Mientras que la Oficina del Comisionado de Seguros (OCS) monitorea minuciosamente el proceso de rehabilitaci\u00f3n ordenado por el Tribunal para devolverle la liquidez al plan de Medicare Advantage, Constellation Health, luego de una orden de liquidaci\u00f3n arbitraria impugnada por el juez Pedro J. Polanco Bezares, una multa ascendente a $652,650 fue sometida por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en ingles) contra la compa\u00f1\u00eda de seguros medicos Medical Card System (MCS) por fallas en el servicio a pacientes que utilizan estos servicios en violaci\u00f3n a su contrato H5577.<\/p>\n

As\u00ed lo muestra la notificaci\u00f3n enviada por esa agencia federal, que administra los servicios de Medicare y Medicaid bajo la sombrilla del Departamento de Salud y Servicios Humanos federal (HHS, por sus siglas en ingl\u00e9s), sobre la imposici\u00f3n de la multa civil dirigida a la atenci\u00f3n de James P. O’Drobinak, director ejecutivo de MCS en Puerto Rico.<\/p>\n

Seg\u00fan explica el documento, CMS determin\u00f3 que MCS fall\u00f3 en proveerles a sus afiliados beneficios de acuerdo con los requerimientos de la agencia federal, cuya misi\u00f3n central es proveer a los subscriptores de Medicareservicios m\u00e9dicos y medicamentos prescritos bajo el marco de los requerimientos del Medicare y que, a su vez, provean a los suscriptores protecci\u00f3n.<\/p>\n

‘CMS condujo una auditor\u00eda de todas las operaciones de MCS Medicare desde el primero de junio de 2015 hasta el 11 de junio de 2015. En el informe de auditor\u00eda del programa emitido en noviembre 6 de 2015, los auditores de CMS reportaron que MCS fall\u00f3 en cumplir con los requerimientos de Medicare relacionados a la administraci\u00f3n de formularios y beneficios de la Parte D del Medicare, la organizaci\u00f3n y determinaci\u00f3n de cobertura, apelaciones y quejas de la Parte C y Parte D, y el manejo de r\u00e9cords de la Parte C en violaci\u00f3n al CFR 42, Parte 422, subpartes K y M; y el CFR 42, parte 423, subpartes C y M. La falla de MCS en estas \u00e1reas fueron sistem\u00e1ticas y resultaron en que subscriptores del plan experimentaron dilaciones inapropiadas y denegaci\u00f3n de beneficios de cobertura o un incremento en los costos adicionales’, lee la notificaci\u00f3n fechada al 2 de junio de 2016.<\/p>\n

CMS identific\u00f3 una violaci\u00f3n en los formularios y la administraci\u00f3n de los requerimientos de beneficios de la Parte D que result\u00f3 en el retraso y denegaci\u00f3n de acceso a medicamentos elegibles para transici\u00f3n \u2013suministro de 30 d\u00edas de un medicamento que los planes de Medicare deben cubrir cuando el afiliado cambia de cobertura-, que en casos los oblig\u00f3 a los afiliados a incurrir en gastos innecesarios de sus propios bolsillos.<\/p>\n

La notificaci\u00f3n tambi\u00e9n se\u00f1ala fallas en la notificaci\u00f3n a sus afiliados o sus suscriptores de decisiones con un plazo de 72 horas del recibo de solicitudes aceleradas de redeterminaci\u00f3n que tuvieron como resultado que los afiliados experimentaran ‘retrasos innecesarios’ en recibir la notificaci\u00f3n sobre decisiones relacionadas a su cobertura de medicamentos que requer\u00edan de rese\u00f1asexpeditas.<\/p>\n

Asimismo, la auditor\u00eda mostr\u00f3 fallas en el proceso de notificaci\u00f3na sus afiliadosen un t\u00e9rmino de siete d\u00edas sobre decisiones que los afectar\u00edan en sus coberturas luego del recibo de solicitudes est\u00e1ndares para redeterminaci\u00f3n y en el proceso para efectuar aprobaciones de exenci\u00f3n al final del a\u00f1o de suscripci\u00f3n.<\/p>\n

Otras faltas se\u00f1aladas en el documento incluyen fallas en efectuar aprobaciones de exenci\u00f3n al final del a\u00f1o de vida del plan, falla del Director M\u00e9dico en asegurar la exactitud cl\u00ednica de las decisiones de cobertura en instancias donde los proveedores contratados rutinariamente no respondieron a la petici\u00f3n de informaci\u00f3n adicional, determinaciones de cobertura clasificadas err\u00f3neamente, falla en la notificaci\u00f3n a sus afiliados y sus proveedores de decisiones referentes a la cobertura dentro de un marco de 14 d\u00edas luego de recibir la solicitud est\u00e1ndar de la determinaci\u00f3n y fallas en identificar correctamente las quejas de los afiliados que incluyen quejas, determinaciones de organizaci\u00f3n y apelaciones.<\/p>

\"\"<\/a><\/div>\n

Del mismo modo, CMS identific\u00f3 violaciones en el \u00e1mbito del mantenimiento de r\u00e9cords, acceso a instalaciones, r\u00e9cords m\u00e9dicos y divulgaci\u00f3n de requisitos de informaci\u00f3n relacionados a la Parte C de Medicare. Esto, seg\u00fan indica el informe de auditor\u00eda, result\u00f3 en que los afiliados a MCS experimentaran retrasos ‘inapropiados’ o denegaci\u00f3n de atenci\u00f3n y dispositivos m\u00e9dicos.<\/p>\n

No obstante, se determin\u00f3 que MCS tiene el derecho de solicitar un recurso apelativo a la determinaci\u00f3n de CMS de acuerdo con el procedimiento establecido. MCS deber\u00e1 remitir por escrito una petici\u00f3n para una audiencia con la Junta de Apelaciones Departamental dentro de un periodo de 60 d\u00edas de calendario luego de haber recibido la notificaci\u00f3n o en la fecha l\u00edmite de agosto 2 de 2016.<\/p>\n

De no cumplir con este proceso,la imposici\u00f3n de la multa ser\u00e1 firme y final el 3 de agosto de 2016.<\/p>\n

Por su parte, la Oficina de Prensa de MCS confirm\u00f3 la auditor\u00eda realizada por CMS, que encontr\u00f3 algunas \u00e1reas en las que el plan tuvo la oportunidad de mejorar ciertos procesos operacionales y administrativos, pero aseguraron que ya se han tomado medidas para corregir el problema.<\/p>\n

‘Como resultado, a la compa\u00f1\u00eda le fue impuesta una multa, la cual se encuentra en proceso de apelaci\u00f3n. Sin embargo, se tom\u00f3 acci\u00f3n de inmediato para atender cada uno de los hallazgos de la auditor\u00eda. MCS Advantage ya someti\u00f3 un plan de acci\u00f3n a CMS el cual fue aceptado por ellos. El mismo present\u00f3 las estrategias para atender las recomendaciones y los hallazgos de la auditor\u00eda de CMS, los plazos establecidos para la implementaci\u00f3n y los indicadores que actualmente estamos utilizando para identificar el \u00e9xito de la implementaci\u00f3n. Hemos hecho todos los ajustes necesarios y continuaremos con nuestro compromiso de mejorar la salud de nuestros afiliados’, indica la misiva enviada a NotiCel por correo electr\u00f3nico.<\/p>\n

‘La situaci\u00f3n no ha afectado el acceso de nuestros afiliados a los servicios m\u00e9dicos que necesitan. MCS Advantage se esfuerza por ofrecer a sus afiliados el mejor servicio posible, y ha trabajado r\u00e1pidamente para corregir todos los hallazgos de la auditor\u00eda. Por lo tanto, confiamos en que estas \u00e1reas no representar\u00e1n un obst\u00e1culo para nuestros afiliados al momento de acceder los servicios m\u00e9dicos que requieren’, a\u00f1ade el comunicado.<\/p>\n

Notificaci\u00f3n para MCS_19973<\/a><\/p>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Mientras que la Oficina del Comisionado de Seguros (OCS) monitorea minuciosamente el proceso de rehabilitaci\u00f3n ordenado por el Tribunal para devolverle la liquidez al plan de Medicare Advantage, Constellation Health, luego de una orden de liquidaci\u00f3n arbitraria impugnada por el juez Pedro J. Polanco Bezares, una multa ascendente a $652,650 fue sometida por los Centros […]<\/p>","protected":false},"author":0,"featured_media":379789,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"_monsterinsights_skip_tracking":false,"_monsterinsights_sitenote_active":false,"_monsterinsights_sitenote_note":"","_monsterinsights_sitenote_category":0,"ep_exclude_from_search":false,"footnotes":""},"categories":[2],"tags":[],"class_list":["post-88538","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-ultima-hora"],"acf":[],"aioseo_notices":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/noticel.com\/en\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/88538","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/noticel.com\/en\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/noticel.com\/en\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/noticel.com\/en\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=88538"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/noticel.com\/en\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/88538\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":379790,"href":"https:\/\/noticel.com\/en\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/88538\/revisions\/379790"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/noticel.com\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media\/379789"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/noticel.com\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=88538"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/noticel.com\/en\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=88538"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/noticel.com\/en\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=88538"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}