La Administraci\u00f3n de Seguros de Salud (ASES) viol\u00f3 los requerimientos de la reciente solicitud de propuestas (RFP, por sus siglas en ingles) de Mi Salud, al adjudicarle contratos a los planes MMM Multi Health, Inc. y PMC Medicare Choice para manejar las regiones Noreste y Sureste, a pesar de que esta \u00faltima, junto a MMM Healthcare, Inc. son objeto de una investigaci\u00f3n federal que conduce la Divisi\u00f3n Civil de Fraude del Departamento de Justicia de los Estados Unidos.<\/p>\n
Tanto MMM Multi Health, Inc., como MMM Healthcare, Inc. y PMC Medicare Choice, Inc. pertenecen a InnovaCare, Inc.<\/p>\n
NotiCel comprob\u00f3 que el art\u00edculo 1.5.6 del RFP le prohib\u00eda a la ASES adjudicarle contratos a proponentes que hubieran sido ‘acusado, condenado, declarado culpable, y tambi\u00e9n si se investiga en un procedimiento legislativo, judicial o administrativo, en Puerto Rico, los Estados Unidos, o en cualquier otro pa\u00eds, como consecuencia de actos criminales o de corrupci\u00f3n, de fraude, de malversaci\u00f3n o la apropiaci\u00f3n ilegal de fondos p\u00fablicos, en conformidad con la Ley 458, seg\u00fan enmendada, y la Ley 84 de 2002’.<\/p>\n
Desde el 2011, el expresidente de MSO of Puerto Rico, Inc., Jos\u00e9 R. ‘Josh’ Valdez, present\u00f3 una demanda civil en el Tribunal Federal de California en donde acus\u00f3 a MMM Healthcare, Inc. y a PMC Medicare Choice, Inc. de cometer fraude contra el Programa de Medicare por cientos de millones de d\u00f3lares. En ese proceso, el Departamento de Justicia federal le dijo al Tribunal, tan reciente como en enero de este a\u00f1o, que manten\u00eda una investigaci\u00f3n abierta contra las compa\u00f1\u00edas por fraude. Justicia federal no ha comparecido al caso a revertir esa postura, pero en dicha moci\u00f3n le record\u00f3 al Tribunal que se les tiene que consultar antes de desestimar la acci\u00f3n.<\/p>\n
La alegaci\u00f3n de Valdez es que tanto MMM como PMC le sometieron a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en ingl\u00e9s) informaci\u00f3n incompleta, inexacta e incorrecta al utilizar c\u00f3digos de diagn\u00f3sticos (ICD-9) que no se justificaban con los expedientes m\u00e9dicos de sus beneficiarios, consiguiendo as\u00ed una inflaci\u00f3n en los factores de ajuste de riesgo (RAF, por sus siglas en ingl\u00e9s), y, por ende un aumento en los pagos mensuales que recibir\u00edan de parte de dicha agencia federal.<\/p>\n
Sin embargo, en entrevista con NotiCel el director ejecutivo de la ASES, Ricardo Rivera, neg\u00f3 que la agencia incumpliera con los requisitos de RFP y opt\u00f3 por interpretar a su manera lo que dice art\u00edculo 1.5.6 del RFP.<\/p>\n
Asimismo, durante el proceso de RFP, Orlando Gonz\u00e1lez, como presidente de MMM y PCM, someti\u00f3 declaraciones juradas a la ASES negando que ambas empresas fueran objeto de investigaci\u00f3n.<\/p>\n
Por su parte, Rivera justific\u00f3 la adjudicaci\u00f3n del contrato a MMM y a PMC, planteando que ‘lo que hay sobre la mesa es una alegaci\u00f3n de un procedimiento civil, por una parte privada, que es el expresidente de MSO, que lo hace en su car\u00e1cter civil, no es un procedimiento criminal’.<\/p>\n
No obstante, se le se\u00f1al\u00f3 que existe una moci\u00f3n del pasado 14 de enero de 2014 de la fiscal federal Linda Kontos, subjefa de la Divisi\u00f3n Civil de Fraude Departamento de Justicia de los Estados Unidos, que fue radicada en el Tribunal Federal de California en relaci\u00f3n a la demanda de Valdez, en donde se se\u00f1ala que dicha oficina conduc\u00eda una investigaci\u00f3n en contra de ambos planes.<\/p>\n
En la moci\u00f3n que tambi\u00e9n fue firmada por el entonces jefe de Fiscal\u00eda Federal de California, Andr\u00e9 Birotte, Jr., el jefe de la Divisi\u00f3n Civil, Leon Weidman, y el jefe de la Divisi\u00f3n Civil de Fraude, David Barrett, se se\u00f1ala que ‘la investigaci\u00f3n del Gobierno no se ha completado y, como tal, el Gobierno no es capaz de decidir en este momento si se debe proceder con esta acci\u00f3n. En consecuencia, el Gobierno notifica a la Corte por la presente que no se estar\u00e1 interviniendo en este momento. Sin embargo, la investigaci\u00f3n del Gobierno seguir\u00e1’.<\/p>\n
Pese a la moci\u00f3n, el argumento de Rivera es que el Gobierno ‘tiene que investigar la alegaci\u00f3n, no la puede dejar, pero a la misma vez le est\u00e1 diciendo a la corte que el Gobierno todav\u00eda no est\u00e1 interviniendo ni est\u00e1 lanzando ninguna acusaci\u00f3n\u2026En estos momentos es una alegaci\u00f3n, no hay nadie investigando criminalmente\u2026Es una investigaci\u00f3n de una alegaci\u00f3n civil’.<\/p>\n
Rivera sostuvo que la ASES se mantendr\u00e1 vigilante sobre el resultado de la investigaci\u00f3n federal, para futuras acciones por parte de la agencia.<\/p>\n
Este diario tambi\u00e9n le cuestion\u00f3 al administrador asociado de la Regi\u00f3n 2 de CMS, Michael Mel\u00e9ndez, si impugnar\u00eda el reciente proceso de RFP, pero al momento de la publicaci\u00f3n de esta historia no se hab\u00eda conseguido una respuesta.<\/p>\n
Posteriormente, Mel\u00e9ndez, indic\u00f3 a trav\u00e9s de declaraciones escritas que ‘hemos recibido su solicitud en relaci\u00f3n con este asunto pendiente. Por favor, tenga en cuenta que CMS no hace comentarios sobre cualquier asunto o alegaci\u00f3n que este bajo investigaci\u00f3n o en un proceso de revisi\u00f3n activa. Como tal, no podemos proporcionar cualquier comentario con respecto a la alegaci\u00f3n que usted presenta en este correo electr\u00f3nico’.<\/p>\n
Tampoco fue posible conseguir una respuesta de Kontos, sobre el estatus de la pesquisa federal.<\/p>\n
Mientras tanto, de la revisi\u00f3n hecha al documento de RFP se desprende que tanto MMM como PMC y First Medical Health Plan, Inc. no cumplieron con el Art\u00edculo 1.5.5, por lo tanto ASES estaba impedida por ley y por reglamento de adjudicarles los contratos.<\/p>\n
Dicho Art\u00edculo proh\u00edbe que se le den contratos a proponente que tengan ‘intereses econ\u00f3micos directos o indirectos o relaciones econ\u00f3micas con instalaciones de servicios de salud, como lo define la ley, que prestan servicios a los miembros del Plan de Salud del Gobierno, salvo lo dispuesto por la Ley 72, en su versi\u00f3n enmendada. Esta prohibici\u00f3n se extiende e incluye a las sociedades afiliadas y subsidiarias’.<\/p>\n
La raz\u00f3n de ello es que por un lado MMM y PMC son subsidiarias de MMM Holdings, Inc., quienes tambi\u00e9n son los due\u00f1os de MSO, de Castellana Physician Services, Inc. y de Medical Dental Network Management, Inc.<\/p>\n
Castellana es uno de los Grupos M\u00e9dicos de MSO, entidad que maneja y da apoyo administrativo a la red de proveedores de MMM y PMC. Seg\u00fan varias fuentes bajo MSO se pagan los incentivos econ\u00f3micos conocidos como ‘surplus’ a los proveedores m\u00e9dicos.<\/p>\n
Por su parte, los due\u00f1os de First Medical son los mismos que el de los hospitales de Metro Pavia Health System, Inc.<\/p>\n
Sin embargo, Rivera insisti\u00f3 en que en el 2010 se enmend\u00f3 la Ley 72 del 1993 por lo que la restricci\u00f3n que hab\u00eda de que las entidades seleccionadas no pod\u00edan tener intereses econ\u00f3micos directos o indirectos de una facilidad de salud que preste servicios a los beneficiarios de Mi Salud solo le aplica a las empresas que para efectos de la Oficina de la Comisionada de Seguros (OCS) son catalogadas como ‘aseguradoras’.<\/p>\n
De acuerdo al funcionario, MMM, PMC y First Medical est\u00e1n constituida como una organizaci\u00f3n para el mantenimiento de la salud (HMO, por sus siglas en ingl\u00e9s) y no como una aseguradora, por lo que no le aplica la restricci\u00f3n.<\/p>\n
Entretanto, otros planteados conflictos de inter\u00e9s que ronda la selecci\u00f3n de MMM y PMC y que han sido descartados por Rivera es que el hermano del Gobernador, Luis Gerardo Garc\u00eda Padilla, es el vicepresidente de Ventas de MMM.<\/p>\n
La actual comisionada de Seguros, \u00c1ngela Weyne, era la vicepresidenta ejecutiva de Aveta, Inc., anterior matriz de MMM y PMC.<\/p>\n
Vea tambi\u00e9n:<\/p>\n
– Planes Medicare en la mirilla congresional y MMM bajo investigaci\u00f3n federal (documento)<\/a><\/p>\n – ASES bendijo compa\u00f1\u00edas de Mi Salud a pesar de conflictos y demandas pendientes<\/a><\/p>\n – Elegidas cinco compa\u00f1\u00edas para administrar regiones de Mi Salud<\/a><\/p>\n – Luis Fraticelli: del FBI a consultor de MMM y PMC (documento)<\/a><\/p>\n – Senado y MMM tienen de consultor, a la vez, a exsecretario de Salud<\/a><\/p>\n – Gabinete de Salud entregado a ejecutivos de las aseguradoras privadas<\/a><\/p>\n Declaraci\u00f3n jurada PMC-NotiCel_9246<\/a><\/p>\n