‘Como parte del plan de acci\u00f3n correctiva en respuesta a la auditor\u00eda de 2008, la ASES desarroll\u00f3 un conjunto de normas de pol\u00edtica para todos los contratistas de cuidado administrado, que se les ha expedido en un documento denominado como Lineamientos para la Elaboraci\u00f3n del Plan de Integridad del Programa (PIP) e incluy\u00f3 el documento como una modificaci\u00f3n de los contratos de 2009’, se detalla en el informe.<\/p>\n
Al mismo tiempo, agregaron que durante la visita del equipo de MIG se detect\u00f3 que la ASES no ten\u00eda establecido mecanismos para determinar si los planes hab\u00edan aplicado efectivamente el PIP.<\/p>\n
Durante el periodo de la auditor\u00eda, hab\u00edan 17,701 proveedores en la red de las dos entidades que manejaban las regiones de Mi Salud: Humana y MCS. Esta fue llevada a cabo en diciembre de 2010 e incluy\u00f3 visitas al Departamento de Salud, la ASES y a las oficinas federales del Departamento de Justicia.<\/p>\n
La visita de funcionarios federales ocurri\u00f3 dos meses despu\u00e9s de que MCS comenzara a administrar cinco de las regiones de PSG bajo el modelo de Mi Salud. No obstante, en julio del 2011 la Administraci\u00f3n Fortu\u00f1o anunci\u00f3 la cancelaci\u00f3n del contrato a MCS tras varios problemas con los proveedores, y con el propio Gobierno por alegadas deudas y discrepancias con las tarifas.<\/p>\n
Tras un proceso de licitaci\u00f3n, la ASES seleccion\u00f3 a Triple-S para remplazar a MCS a partir de noviembre de 2011. Fue en ese proceso donde se cambi\u00f3 el modelo de esas regiones a administrador de terceros (TPA, por sus siglas en ingl\u00e9s) y Triple-S no asum\u00eda riesgo. De esta manera la responsabilidad de pagar a los proveedores reca\u00eda en la ASES. El modelo de TPA estuvo vigente hasta este mes de abril cuando se volvi\u00f3 a implantar el modelo de organizaci\u00f3n para el manejo de cuidado de la salud (MCO, por sus siglas en ingl\u00e9s).<\/p>\n
Dos meses despu\u00e9s de que concluyera este proceso de transici\u00f3n entre MCS y Triple-S, CMS rindi\u00f3 su informe relacionado a la Oficina de Integridad del Programa de Medicaid.<\/p>
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<\/a><\/div>\nEn el informe tambi\u00e9n se destaca que ASES no recog\u00eda informaci\u00f3n detallada sobre las relaciones econ\u00f3micas ni transacciones de negocio entre los planes m\u00e9dicos con los manejadores de beneficio de farmacias.<\/p>\n
De igual forma, estipul\u00f3 que no le requer\u00edan ni a los planes m\u00e9dicos ni a los manejadores de beneficios de farmacias la divulgaci\u00f3n de convicciones criminales relacionadas a los programas de Medicare y Medicaid.<\/p>\n
Por otra parte, el informe detalla que ‘el equipo de revisi\u00f3n identific\u00f3 ocho \u00e1reas de vulnerabilidad en las pr\u00e1cticas de la integridad del programa de Puerto Rico. Estas eran que hab\u00eda un monitoreo inadecuado en el programa de integridad en el programa de manejo de cuidado, as\u00ed como que no se recogen las divulgaciones requeridas o informe de las acciones adversas tomadas contra los proveedores de la red de atenci\u00f3n m\u00e9dica administrada. Que el Gobierno no requiere a los planes recoger informaci\u00f3n de los empleados en el formulaci\u00f3n de acreditaci\u00f3n de proveedores de la red, ni les requiere realizar comprobaciones de exclusi\u00f3n completa, ni realiza verificaciones de servicio de los beneficiarios en el programa de atenci\u00f3n m\u00e9dica administrada’.<\/p>\n
El documento tambi\u00e9n indic\u00f3 a la oficina de Medicaid del Departamento de Salud y a la ASES que examinaran los hallazgos y le rindieran un plan de acci\u00f3n correctiva a la agencia federal. Cinco meses despu\u00e9s de la publicaci\u00f3n del informe, ambas entidades le dijeron a CMS que ten\u00edan implantado una Unidad de Lucha contra el Fraude de Medicaid, que se centra en los fraudes relacionados a la elegibilidad de los beneficiarios. Adem\u00e1s, que utilizaban el Sistema de Informaci\u00f3n de Informes de Asistencia P\u00fablica (PAIS, por sus siglas en ingl\u00e9s) para rastrear elegibilidades duplicadas y verificar datos en las solicitudes de los beneficiarios. Agregaron que trabajaban con un sistema que pudiera cruzar datos resguardados por distintas entidades gubernamentales, y que hac\u00edan gestiones para crear una Unidad de Control de Fraude de Medicaid (MFCU, por sus siglas en ingl\u00e9s).<\/p>\n
La ASES no contest\u00f3 una petici\u00f3n cursada por este diario para conocer otras medidas correctivas implantadas por la agencia para atender las deficiencias.<\/p>\n
Mientras, el Departamento de Justicia (DJ) inform\u00f3 que no exist\u00eda un protocolo particular con la ASES para atender referidos de la agencia o de las aseguradoras. Detallaron que esperan que cuando se detectan irregularidades, ya sea por ASES, las aseguradoras, auditores internos o la Oficina del Contralor, se haga los referidos pertinentes al DJ, que son atendidos por la Divisi\u00f3n de Delitos Econ\u00f3micos y la Oficina de Asunto del Contralor. Siendo as\u00ed, de haber alg\u00fan se\u00f1alamiento por parte del gobierno federal sobre la falta de protocolos sobre el fraude, es un asunto que ata\u00f1e a la ASES.<\/p>\n