Rivera dijo que durante el nuevo proceso de conversaciones con el Centers for Medicare <><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><>& Medicaid Services (CMS) en relaci\u00f3n al proceso de RFP que inciar\u00eda el pr\u00f3ximo septiembre, buscar\u00e1 delinear si se va a ampliar la informaci\u00f3n contenida en el Data Book.\/p<\/p>\n
p<\/p>\n
Expertos consultados por este diario digital indicaron previamente que la falta de informaci\u00f3n que permitiera hacer dicha correlaci\u00f3n ahuyent\u00f3 a algunas organizaciones de salud en participar del proceso, en el que solo sometieron propuestas el Plan de Salud Menonita, Inc., Triple-S Salud, Molina Healthcare of Puerto Rico, Inc. y First Medical Health Plan, Inc.\/p<\/p>\n
p<\/p>\n
Adem\u00e1s, se\u00f1alaron que esto pudo haber incitado a que las entidades que s\u00ed participaron del proceso sometieran cotizaciones m\u00e1s altas de las actuales en los pagos por miembros por mes (PMPM).\/p<\/p>\n
p<\/p>\n
El doctor Carlos Mu\u00f1oz, exprofesor de la Escuela Graduada de Salud P\u00fablica del Recinto de Ciencias M\u00e9dicas de la Universidad de Puerto Rico, destac\u00f3 en entrevista previa que si la ASES hubiera querido que m\u00e1s organizaciones participaran del proceso le hubiera pedido a Triple-S Salud que divulgara la informaci\u00f3n actuarial concerniente a Mi Salud.\/p<\/p>\n
p<\/p>\n
Ante la falta de informaci\u00f3n, Mu\u00f1oz, quien dirigi\u00f3 en el pasado a Triple-C (subsidiaria de Triple-S), apunt\u00f3 que las compa\u00f1\u00edas de seguro y las organizaciones de salud no pod\u00edan evaluar si los datos provistos por ASES estaban subestimados o sobreestimados.\/p<\/p>\n
p<\/p>\n
‘El que se tirara a cotizar con esta informaci\u00f3n (en referencia al Data Book) va a ser conservador en el estimado de (PMPM)’, observ\u00f3 en ese entonces Mu\u00f1oz.\/p<\/p>\n
p<\/p>\n
Este plante\u00f3 que era dif\u00edcil establecer en cuanto aumentaban los PMPM, debido al cambio de modelo a uno de Organizaci\u00f3n de Manejo de Cuidado de Salud (MCO, por sus siglas en ingl\u00e9s), que integra la cubierta de salud f\u00edsica con la de salud mental.\/p<\/p>\n
p<\/p>\n
A pesar de las ventajas que ten\u00eda Triple-S Salud en este proceso, Mu\u00f1oz, dud\u00f3 que la aseguradora se inclinara a someter propuestas para manejar todas las regiones, como ocurre ahora bajo el modelo de administradores terceros (TPA, por sus siglas en ingl\u00e9s), al suponer que ser\u00eda una movida arriesgada en t\u00e9rminos fiscales.\/p<\/p>\n
p<\/p>\n
Seg\u00fan Rivera, aunque inicialmente Triple-S Salud hab\u00eda sometido propuesta para toda la Isla, durante el proceso de evaluaci\u00f3n decidieron optar por las regiones Sureste, Metro-Norte, San Juan y la Virtual.\/p<\/p>\n
p<\/p>\n
De otro lado, Mu\u00f1oz opin\u00f3 que otra raz\u00f3n por la que solo cuatro entidades sometieron propuestas es que en los contratos que se dispon\u00eda a firmar ASES hab\u00eda una cl\u00e1usula donde se estipulaba una retenci\u00f3n de un 5% de las primas, que generalmente las aseguradoras inviertan en gastos administrativos, y cuya devoluci\u00f3n estaba condicionada a cumplir con los est\u00e1ndares de calidad.\/p<\/p>\n
p<\/p>\n
Para compensar esta reducci\u00f3n, Mu\u00f1oz entiende que las aseguradoras pudieran haber estado considerando el restarle ese 5% a las tarifas que pagan a los proveedores. Hay que recordar que en los nuevos contratos tambi\u00e9n se dispon\u00eda un l\u00edmite de margen de ganancia de 1.5%.\/p<\/p>\n
p<\/p>\n
Por otra parte, Mu\u00f1oz dijo que la experiencia de algunas regiones entre el 2012 y 2013, pone sobre la mesa una presunta ineficiencia en el control de gastos dentro del modelo de TPA, que ahora ser\u00eda extendido hasta el pr\u00f3ximo 31 de marzo de 2015.\/p<\/p>
![\"\"](\"https:\/\/cdn.noticel.com\/2026\/07\/30095222\/Acodese-Adaptaciones-Noticel-728x90-1.jpg\")
<\/a><\/div>\np<\/p>\n
Y observ\u00f3 que en el momento que la ASES vuelva al sistema de pago de primas por asegurado, pudiera experimentar un problema de flujo de caja al arrastrar deuda vieja por las reclamaciones bajo el modelo de TPA.\/p<\/p>\n
p<\/p>\n
A su juicio, hubiera sido m\u00e1s saludable que la ASES estableciera en el 2010 una cl\u00e1usula de ‘Stop Loss’, para limitar hasta una cantidad en especifica las reclamaciones que se cubrir\u00edan bajo dicho modelo.\/p<\/p>\n
p<\/p>\n
En una conferencia previa, Rivera rebati\u00f3 que la agencia no hubiera provisto informaci\u00f3n suficiente a las empresas, y destac\u00f3 que era la primera vez que se brindaba los datos de manera organizada y transparente.\/p<\/p>\n
p<\/p>\n
De hecho, resalt\u00f3 que, aparte del Data Book, las empresas tuvieron la oportunidad de hacer preguntas a los actuarios.\/p<\/p>\n
p<\/p>\n
Para Rivera, las razones por las que algunas empresas se\u00f1alaron que se abstuvieron de participar en el proceso son: que las exigencias en el contrato eran altas, que el tiempo de implementaci\u00f3n era corto o que el margen de ganancia de 1.5% era peque\u00f1o.\/p<\/p>\n
p<\/p>\n
En aquel entonces Rivera hab\u00eda rechazado que la retenci\u00f3n del 5% de los contratos por parte de ASES hubiera sido un factor para que pocas organizaciones de salud licitaran. Pero posteriormente reconoci\u00f3 que fue una de las cl\u00e1usulas del contrato que Triple-S Salud buscaba que se enmendara.\/p<\/p>\n
p<\/p>\n
Por otra parte, en t\u00e9rminos de las enfermedades de mayor incidencia, el Data Book revela que son la infecci\u00f3n en la v\u00eda respiratoria superior y la hipertensi\u00f3n, lo que Mu\u00f1oz entiende no ha variado en los \u00faltimos a\u00f1os.\/p<\/p>\n
p<\/p>\n
En el Data Book tambi\u00e9n se desprende que los procedimientos donde se invirti\u00f3 m\u00e1s dinero durante el 2012 en las 9 regiones son: lesiones y envenenamiento, las enfermedades del sistema respiratorio, las complicaciones del embarazo el parto, y el puerperio; las enfermedades del sistema genitourinario; las enfermedades del aparato circulatorio y la Neoplasias.<\/p>\n
Igualmente, se observ\u00f3 que la regi\u00f3n oeste es la que registr\u00f3 m\u00e1s visitas a las salas de emergencia a pesar de que solo cuenta con 232 mil beneficiarios al mes. Pese a esto, Mu\u00f1oz, observ\u00f3 que esta regi\u00f3n es una de las que presenta un bajo porcentaje de ‘Risk Score’, que mide el riesgo de los beneficiarios de desarrollar enfermedades de alto costo. Precisamente es en esta regi\u00f3n que el Gobierno pretende implementar el plan piloto del modelo acceso universal.<\/p>\n
En dicho documento se plantea que la mayor cantidad de beneficiarios de Mi Salud ten\u00edan entre 8 a 24 a\u00f1os y en su mayor\u00eda eran mujeres. Para Mu\u00f1oz esto se debe a la migraci\u00f3n de beneficiarios de la Reforma a la cubierta Platino. La mayor cantidad de prescripciones de medicamentos durante el 2013 se dio en la regi\u00f3n este de Mi Salud.<\/p>\n
Entretanto, dado que ASES decidi\u00f3 extender los contratos actuales de Triple-S Salud y APS Healthcare de Puerto Rico, y abrir un nuevo proceso de RFP para septiembre de 2014 ante problemas con dos de los proponentes finales, fuentes de este diario no parecieron sorprenderse con la determinaci\u00f3n.<\/p>\n
‘ASES no ten\u00eda opciones, las aseguradoras estaban pidiendo un aumento de sobre un 15% por el incremento que hay en costos, particularmente medicamentos y el uso desmedido de salas de emergencia y hospitales. Para eso no hay dinero, pero el proceso de RFP comenz\u00f3 partiendo de la premisa que el problema es administrativo y el problema es estructural. La aseguradora es parte del problema pues perpetua el status quo, m\u00e1s ahora que no tiene riesgo’, se\u00f1al\u00f3 una fuente.<\/p>\n
‘A m\u00ed y a otros grupos nos tienen contra la pared. Las inequidades fueron y han sido presentadas a ASES y dijeron que se atender\u00edan en el nuevo contrato pero no suceder\u00e1. La inequidad de pago al servicio m\u00e9dico y los grupos es de hasta 40% en regiones’, apunt\u00f3 la misma fuente.<\/p>\n
Vea tambi\u00e9n<\/strong>:<\/p>\n ASES hab\u00eda entregado Mi Salud a Triple S por ‘emergencia’ de boca (documentos)<\/a><\/p>\n Descripci\u00f3n de cobertura de Mi Salud – NotiCel_6682<\/a><\/p>\n