{"id":54392,"date":"2015-03-02T00:00:00","date_gmt":"2015-03-02T04:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/www.noticel.com\/ahora\/negocio-de-la-salud\/20150302\/ases-fiscalizara-hasta-a-los-muertos-bajo-nuevo-modelo-operativo\/"},"modified":"2025-07-22T01:48:56","modified_gmt":"2025-07-22T01:48:56","slug":"ases-fiscalizara-hasta-a-los-muertos-bajo-nuevo-modelo-operativo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/noticel.com\/en\/ultima-hora\/20150302\/ases-fiscalizara-hasta-a-los-muertos-bajo-nuevo-modelo-operativo\/","title":{"rendered":"ASES fiscalizar\u00e1 hasta a los muertos bajo nuevo modelo operativo"},"content":{"rendered":"

A un mes de que los cambios en la operaci\u00f3n del programa Mi Salud entren en vigor, el director de la Administraci\u00f3n de Seguros de Salud (ASES), Ricardo Rivera, intent\u00f3 disipar toda duda acerca del proceso de transici\u00f3n en que se encuentran las cinco aseguradoras privadas, mientras enumer\u00f3 las acciones que ha tomado su agencia para garantizar una fiscalizaci\u00f3n m\u00e1s eficiente del sector privado.<\/p>\n

Los 1.4 millones de beneficiarios del programa de salud del Gobierno recibir\u00e1n su tarjeta por correo, entre el 25 y el 31 de este mes. Esta sector, que representa m\u00e1s de un tercio de la poblaci\u00f3n, experimentar\u00e1 una transici\u00f3n en cuanto a las entidades de salud que administrar\u00e1n sus servicios, aunque Rivera mencion\u00f3 que’hay voluntad’ de mantener los mismos proveedores m\u00e9dicos y neg\u00f3 cambios en la red de farmacias.<\/p>\n

Pese a que los pacientes tendr\u00e1n distintas compa\u00f1\u00edas administradoras conforme al lugar de residencia, Rivera asegur\u00f3 que ‘no va a haber discrepancia en t\u00e9rminos de medicamentos o en autorizaciones a nivel de todo Puerto Rico’, por lo cual han trabajado en la uniformidad de las gu\u00edas y procesos farmac\u00e9uticos.<\/p>\n

El modelo pasar\u00e1 de ser uno de administrador terciario (o TPA) a uno de manejo de riesgo a trav\u00e9s de un intermediario, lo cual representa un reto para ASES, reconoci\u00f3 Rivera. El rol de la agencia se limitar\u00e1 al de un ente regulador, cuya funci\u00f3n es imponer las m\u00e9tricas para el buen funcionamiento del programa y fiscalizar que se cumpla con ello. La negociaci\u00f3n entre el proveedor y asegurador de salud pasar\u00e1 nuevamente a manos privadas, como requiri\u00f3 el Gobierno Federal en su plan de acci\u00f3n correctiva.<\/p>\n

Por requisito del Obamacarese a\u00f1aden nuevos servicios, en un aumento de costos de casi $300 millones para el Estado. Esto incluye los anticonceptivos, as\u00ed como una extensi\u00f3n en la cubierta para incluir el trasplante de \u00f3rganos, de hueso, de c\u00f3rnea y de piel; la cubierta de espejuelos, las terapias para dejar de fumar y una extensi\u00f3n de la edad de vacunaci\u00f3n hasta los 18 a\u00f1os. ASES deb\u00eda cumplir con estas cubiertas para recibir el aproximado de $1.5 mil millones en fondos federales, lo cual representa poco m\u00e1s de la mitad del presupuesto total de Mi Salud.<\/p>\n

El aumento en costos se dio tambi\u00e9n por un incremento en la utilizaci\u00f3n de los servicios m\u00e9dicos de casi $20 millones adicionales, ante el brote epid\u00e9mico del dengue, el chikungunya y la influenza.<\/p>\n

Cambiar a un modelo en el cual las entidades aseguradoras operan como intermediarias tambi\u00e9n represent\u00f3 un incremento de alrededor de $60 millones, seg\u00fan cifras oficiales. Esto se hizo para cumplir con las estipulaciones federales, que exigen que ASES se limite a un rol de regulador, en lugar de administrar directamente.<\/p>\n

Fortalecen la fiscalizaci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Uno de los principales cambios es que a ASES le corresponde fiscalizar a cinco organizaciones, en lugar de a dos o una como en a\u00f1os anteriores. Las aseguradoras a fiscalizar ser\u00e1n First Medical Health Plan, Triple-S Salud, MMM Multi Health, PMC Medicare Choice y Molina Healthcare of Puerto Rico. Para ello invirtieron en la uniformidad de los sistemas de recopilaci\u00f3n de datos, as\u00ed como en la revisi\u00f3n de gu\u00edas de comunicaci\u00f3n con el paciente y en la revisi\u00f3n de la contrataci\u00f3n y credencializaci\u00f3n de los proveedores. Durante este mes, ASES har\u00e1 sus recomendaciones a las aseguradoras sobre el proceso de querellas o apelaciones de pacientes, para que ‘sean lo m\u00e1s uniforme posible’, mencion\u00f3 Rivera.<\/p>\n

Como parte de los requisitos dispuestos por ASES, las aseguradoras tienen que someter registro de pacientes y serviciostodos los meses. Se comparar\u00e1n los ratios, para asegurarse que cumplan con la cantidad de m\u00e9dicos por pacientes.<\/p>\n

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Adem\u00e1s, se reforz\u00f3el sistema para la fiscalizaci\u00f3n financiera, de forma que no se pague por gente muerta, ni se dupliquen pagos por motivo de mudanzas. En a\u00f1os anteriores, la agencia hab\u00eda gastado sobre $20 millones en pagos de servicios a personas muertas y otros $9.7 millones por sobre pagos en casos de personas que se mudaban, revel\u00f3 una auditor\u00eda interna. Esto ocurr\u00eda porque la elegibilidad era anual, pero ahora habr\u00e1 una revisi\u00f3n cada mes, anunci\u00f3 Rivera.<\/p>\n

Para el monitoreo de calidad, ASES contrat\u00f3 a las compa\u00f1\u00edasKepro e Ipro.<\/p>\n

Vea tambi\u00e9n:<\/p>\n

Preocupa la secretividad sobre Mi Salud a semanas de que entre en vigor<\/a><\/p>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

A un mes de que los cambios en la operaci\u00f3n del programa Mi Salud entren en vigor, el director de la Administraci\u00f3n de Seguros de Salud (ASES), Ricardo Rivera, intent\u00f3 disipar toda duda acerca del proceso de transici\u00f3n en que se encuentran las cinco aseguradoras privadas, mientras enumer\u00f3 las acciones que ha tomado su agencia […]<\/p>","protected":false},"author":0,"featured_media":550979,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"_monsterinsights_skip_tracking":false,"_monsterinsights_sitenote_active":false,"_monsterinsights_sitenote_note":"","_monsterinsights_sitenote_category":0,"ep_exclude_from_search":false,"footnotes":""},"categories":[2],"tags":[],"class_list":["post-54392","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-ultima-hora"],"acf":[],"aioseo_notices":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/noticel.com\/en\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/54392","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/noticel.com\/en\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/noticel.com\/en\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/noticel.com\/en\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=54392"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/noticel.com\/en\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/54392\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":550982,"href":"https:\/\/noticel.com\/en\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/54392\/revisions\/550982"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/noticel.com\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media\/550979"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/noticel.com\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=54392"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/noticel.com\/en\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=54392"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/noticel.com\/en\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=54392"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}