{"id":202851,"date":"2024-02-26T05:45:00","date_gmt":"2024-02-26T09:45:00","guid":{"rendered":"https:\/\/www.noticel.com\/?post_type=article&p=202851"},"modified":"2025-07-11T20:43:59","modified_gmt":"2025-07-11T20:43:59","slug":"planes-medicare-van-al-tribunal-para-que-gobierno-no-los-fiscalice","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/noticel.com\/en\/ultima-hora\/20240226\/planes-medicare-van-al-tribunal-para-que-gobierno-no-los-fiscalice\/","title":{"rendered":"Planes Medicare van al tribunal para que gobierno no los fiscalice"},"content":{"rendered":"

Piden una determinaci\u00f3n de que el gobierno de Puerto Rico no se puede meter en sus contratos con los m\u00e9dicos y proveedores ni en c\u00f3mo le pagan.<\/h3>\n

La Asociaci\u00f3n de Productos de Medicaid y Medicare Advantage de Puerto Rico (MMAPA en ingl\u00e9s) pidi\u00f3 auxilio al tribunal federal mediante una demanda el viernes pasado en la que buscan una determinaci\u00f3n de que el gobierno de Puerto Rico, mediante la Oficina del Comisionado de Seguros (OCS), no puede investigarlos ni multarlos por c\u00f3mo le pagan a los m\u00e9dicos y proveedores de servicio ni otros asuntos relativos al contrato que tienen con estos.<\/p>\n

La solicitud de esta asociaci\u00f3n ocurre despu\u00e9s de que en varios casos a nivel local, incluyendo un caso ante el Tribunal Supremo, se concluyera que pueden ser objeto de fiscalizaci\u00f3n por parte de la OCS en cumplimiento de la Ley para el Pago Puntual de Reclamaciones a Proveedores de Servicios de Salud.<\/p>\n

M\u00e1s recientemente, en noviembre de 2023, el Tribunal de Apelaciones valid\u00f3 una multa de $5,000 que la OCS impuso a Triple S Salud y Triple S Advantage porque estos ignoraron requerimientos de informaci\u00f3n que ese regulador le hizo con relaci\u00f3n a una pesquisa bajo la Ley de Pago Puntual. De igual manera, a fines del a\u00f1o pasado el regulador impuso una multa de $50,000 Triple S Salud por condicionar el pago de reclamaciones de sus proveedores a que cumplan con un proceso de apelaci\u00f3n interno que el regulador calific\u00f3 como \u201cnefasto\u201d y que viola la Ley para el Pago Puntual.<\/p>\n

En la demanda, la MMAP no divulga la lista de sus miembros, pero la membres\u00eda est\u00e1 integrada por First Medical, Humana, MCS, MMM\/PMC, Plan de Salud Menonita y Triple S Advantage.<\/p>\n

El recurso lo present\u00f3 el cabildero y exsenador Roberto Prats Palerm. Los argumentos se sostienen principalmente en decisiones que ha tomado en otros casos el Tribunal Federal, y el Primer Circuito de Apelaciones de Boston, que, a la interpretaci\u00f3n de los demandantes, tienen el efecto de concluir que la Ley para el Pago Puntual y la fiscalizaci\u00f3n relacionado violentan la ley federal que regular los planes Medicare Advantage. Espec\u00edficamente, argumentan que la ley federal ocupa el campo y no permite espacio para la actuaci\u00f3n del gobierno estatal.<\/p>\n

MMAP quiere que la OCS no pueda ordenarle hacer ciertos pagos por ciertos procesos; prohibirles imponer la preautorizaci\u00f3n de tratamiento; prohibirles hacer ajustes a mitad de contrato; y requerirle una programaci\u00f3n para pagar las reclamaciones.<\/p>\n

La demanda no menciona, sin embargo, que a\u00fan bajo ese r\u00e9gimen federal hay 40 estados que han legislado para regular par\u00e1metros en la relaci\u00f3n entre aseguradora y proveedor de servicios m\u00e9dicos y que ya un juez federal de Puerto Rico concluy\u00f3 que la Ley de Pago Puntual no choca con la legislaci\u00f3n federal sobre planes Medicare.<\/p>\n

\u201cAl no establecerse en el Medicare Advantage Act ni en las disposiciones reglamentarias del Code of Federal Regulations los est\u00e1ndares espec\u00edficos sobre el pago a proveedores participantes del programa de Medicare Advantage se permite a los estados y territorios regular el proceso de pagos\u201d, dijo el Apelativo en la decisi\u00f3n de noviembre.<\/p>

\"\"<\/a><\/div>\n

Pero, seg\u00fan la MMAPA argument\u00f3 al tribunal federal, el Comisionado de Seguros solo puede intervenir con ellos para el tema de la licencia, o autorizaci\u00f3n para operar, y de la solvencia de los planes, pero no para aspectos sobre la relaci\u00f3n del plan con sus proveedores.<\/p>\n

\u201cLos proveedores que no les gusten los requisitos administrativos o las tarifas (de un plan Medicare Advantage) no est\u00e1n obligados a unirse a la red (de ese plan). Los que ya han firmado un acuerdo de proveedor pueden cancelarlo sin causa, t\u00edpicamente dando 60 d\u00edas de aviso\u201d, sostiene la demanda.<\/p>\n

La MMAPA confirma en el documento que los acuerdos que tienen con los proveedores disponen que cosas como las tarifas, reembolsos y la lista de medicamentos y procedimientos que requieren preautorizaci\u00f3n del plan pueden cambiar a mitad de camino sin que el plan est\u00e9 obligado a honrar otra cosa que no sea lo que est\u00e9 vigente al momento en que se presten los servicios.<\/p>\n

Por esto, piden que se proh\u00edba a cualquier oficial del gobierno a usar cualquier ley o reglamento para regular las tarifas de reembolso, los t\u00e9rminos de los contratos, las reglas de procesamiento de pagos ni los calendarios de pago \u201ccon respecto a cualquier plan o reclamaci\u00f3n bajo el programa de Medicare Advantage\u201d.<\/p>\n

Los planes Medicare Advantage cubren a la poblaci\u00f3n de 65 a\u00f1os o m\u00e1s.<\/p>\n

Para leer la demanda, pulse aqui.<\/p>\n

Vea:<\/p>\n

Gobierno multa a Triple S por proceso \u201cnefasto\u201d que atrasa pago a proveedores <\/a><\/p>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Piden una determinaci\u00f3n de que el gobierno de Puerto Rico no se puede meter en sus contratos con los m\u00e9dicos y proveedores ni en c\u00f3mo le pagan. La Asociaci\u00f3n de Productos de Medicaid y Medicare Advantage de Puerto Rico (MMAPA en ingl\u00e9s) pidi\u00f3 auxilio al tribunal federal mediante una demanda el viernes pasado en la […]<\/p>","protected":false},"author":0,"featured_media":239651,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"_monsterinsights_skip_tracking":false,"_monsterinsights_sitenote_active":false,"_monsterinsights_sitenote_note":"","_monsterinsights_sitenote_category":0,"ep_exclude_from_search":false,"footnotes":""},"categories":[13,2],"tags":[],"class_list":["post-202851","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-tribunales","category-ultima-hora"],"acf":[],"aioseo_notices":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/noticel.com\/en\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/202851","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/noticel.com\/en\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/noticel.com\/en\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/noticel.com\/en\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=202851"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/noticel.com\/en\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/202851\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":239652,"href":"https:\/\/noticel.com\/en\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/202851\/revisions\/239652"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/noticel.com\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media\/239651"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/noticel.com\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=202851"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/noticel.com\/en\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=202851"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/noticel.com\/en\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=202851"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}