La Oficina del Comisionado de Seguros (OCS) formaliz\u00f3 la multa de $50,000 que adelant\u00f3 en junio pasado contra la aseguradora Triple S y le orden\u00f3 suspender inmediatamente el proceso interno que instauraron para hacer las revisiones de las facturas de los proveedores m\u00e9dicos, el cual el propio regulador calific\u00f3 como \u201cnefasto\u201d.<\/p>\n
La querella que resolvi\u00f3 la OCS tiene que ver con facturas del Centro M\u00e9dico del Turabo, Inc. (CMT), los operadores de los hospitales HIMA San Pablo que recurrieron a la protecci\u00f3n de la Ley de Quiebras recientemente, pero las determinaciones impactan a toda la industria de salud porque el proceso que la aseguradora aplic\u00f3 con CMT era el que usaba con los dem\u00e1s hospitales, m\u00e9dicos, laboratorios y otros proveedores de servicios m\u00e9dicos.<\/p>\n
Tan solo en el caso de CMT, la aseguradora tiene 3,186 reclamaciones pendientes de resolver. En total, las reclamaciones de CMT a la aseguradora entre 2018 y 2023 suman $27.2 millones. En un caso relacionado, CMT recurri\u00f3 al tribunal alegando que la aseguradora les cancel\u00f3 el contrato con sus hospitales como represalia a la reclamaci\u00f3n de estas facturas atrasadas en la OCS. El tribunal orden\u00f3 que no pod\u00eda cancelar la parte Medicare de los contratos, aunque qued\u00f3 sin efecto la parte del contrato que cubre a los clientes privados de la aseguradora. Esa controversia tiene una vista oral se\u00f1alada en el Tribunal de Apelaciones el 31 de agosto.<\/p>\n
\u201cEl Mecanismo de Resoluci\u00f3n de Disputas creado por la Aseguradora violenta y dilata los t\u00e9rminos establecidos en la Ley para el Pago Puntual que poseen las Aseguradoras para resolver las querellas internamente como requisito para presentar una solicitud de intervenci\u00f3n de pago puntual ante la OCS\u201d, concluy\u00f3 el comisionado Alexander Adams Vega en su resoluci\u00f3n del 17 de agosto en la que, adem\u00e1s de la multa, impone un plazo de 20 d\u00edas para que Triple S \u201catempere sus procesos de tr\u00e1mites de reclamaciones de proveedores a los t\u00e9rminos de la Ley de Pago Puntual y de la Regla 73 del Reglamento del C\u00f3digo de Seguros\u201d.<\/p>\n
Otra determinaci\u00f3n de violaci\u00f3n a la ley es que Triple S limitaba las querellas bajo la Ley de Pago Puntual a seis circunstancias, pero la ley no impone ninguna limitaci\u00f3n a las querellas que se pueden considerar.<\/p>\n
En su querella de junio pasado, la OCS hab\u00eda planteado que \u201c[Triple S], al someter al proveedor participante a los llamados \u2018mecanismos operacionales\u2019 de proceso de \u2018ajuste\u2019 y el proceso de \u2018reconsideraci\u00f3n\u2019 dispuesto por \u00e9ste, retrasa el tiempo que tiene \u00e9ste para acudir al proceso administrativo interno de querellas de Pago Puntual del asegurador, necesario para poder presentar una solicitud de intervenci\u00f3n de pago puntual ante la OCS, con el nefasto efecto de dilatar y preterir el proceso dispuesto en la Ley de Pago Puntual y la Regla 73\u201d.<\/p>\n
Mediante su vicepresidenta de Asuntos Legales, licenciada Frances Cifuentes, la aseguradora dijo que su equipo legal \u201cest\u00e1 evaluando la resoluci\u00f3n para determinar los pr\u00f3ximos pasos a seguir\u201d.<\/p>\n
Para la resoluci\u00f3n de la OCS, pulse aqu\u00ed.<\/p>\n
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