El Tribunal de Primera Instancia emiti\u00f3 una sentencia dividida en la controversia entre el sistema hospitalario HIMA San Pablo y la aseguradora Triple S determinando que esta tiene que mantenerle a los hospitales el contrato para sus beneficiarios Medicare Advantage, pero puede suspenderlo para los beneficiarios del plan comercial.<\/p>\n
De esta manera, el juez Anthony Cuevas Ramos resolvi\u00f3 la demanda sometida el 23 de mayo pasado mediante la que Centro M\u00e9dico del Turabo, Inc. (CMT) impugn\u00f3 la notificaci\u00f3n de Triple S de que no renovar\u00edan el contrato de servicios que venci\u00f3 el 31 de mayo y que ten\u00eda una disposici\u00f3n de renovaci\u00f3n autom\u00e1tica, si la aseguradora no notificaba lo contrario. Las partes hab\u00edan tenido contrato de servicios vigente por 31 a\u00f1os.<\/p>\n
En su demanda, y en una vista posterior que celebr\u00f3 el juez, CMT hizo alegaciones de que la actuaci\u00f3n de la aseguradora era ilegal porque respond\u00eda a una represalia, debido a que el grupo hospitalario impugn\u00f3 ante la Oficina del Comisionado de Seguros (OCS) el proceso interno de revisi\u00f3n de reclamaciones en el que tienen pendiente reclamaciones por $25 millones que remontan a los a\u00f1os 2018 a 2022. La OCS emiti\u00f3 una multa de $50,000 contra la aseguradora por las deficiencias de ese proceso interno de revisi\u00f3n.<\/p>\n
Pero, en su sentencia, Cuevas Ramos no entr\u00f3 en ninguna de esas alegaciones y solo resolvi\u00f3 que Triple S pod\u00eda notificar la no renovaci\u00f3n del contrato en su plan comercial porque el acuerdo no tiene requisitos particulares para esa decisi\u00f3n. Pero no pod\u00eda dejar sin efecto el contrato del plan Medicare Advantage como lo hizo porque no cumpli\u00f3 con regulaciones federales y el mismo contrato dec\u00eda que sus t\u00e9rminos estaban sujetos a lo que establecieran las regulaciones federales.<\/p>\n
Por tanto, los beneficiarios del plan comercial siguen sin la alternativa de utilizar las instalaciones y servicios de HIMA, pero los de Medicare Advantage pueden seguir utiliz\u00e1ndolas, por lo menos hasta que la aseguradora cumpla con el proceso que dispone la reglamentaci\u00f3n federal para dejar sin efecto el contrato.<\/p>\n
Seg\u00fan las alegaciones de CMT en su demanda, la decisi\u00f3n de Triple S impacta concretamente sus hospitales en Caguas, Humacao, Bayam\u00f3n y Fajardo, pero tiene efecto particularmente perjudicial al \u00e1rea este, a la que sirven tres de los hospitales y que, seg\u00fan el demandante, no tiene otros hospitales que puedan absorber esa poblaci\u00f3n de pacientes que atend\u00edan ellos.<\/p>\n
Como \u00fanico punto de defensa, Triple S resalt\u00f3 al tribunal que una ley a la que recurr\u00eda CMT hab\u00eda sido declarada inconstitucional por el Tribunal de los Estados Unidos para el Distrito de Puerto Rico, pero el juez observ\u00f3 y razon\u00f3 que lo que hab\u00eda dicho ese foro era que no aplicaba en tanto y en cuanto hab\u00eda reglamentaci\u00f3n federal que ocupaba el campo y fue precisamente esa regulaci\u00f3n federal la que la aseguradora no cumpli\u00f3 con la forma en que notific\u00f3 la no renovaci\u00f3n para efectos de los pacientes de Medicare.<\/p>\n
\u201cNos resulta claro, luego de analizar la Exposici\u00f3n de Motivos de la Ley N\u00fam. 90, que la Asamblea Legislativa buscaba proteger a los beneficiarios del plan de Medicare Advantage de que las aseguradoras de ese plan no actuaran como requer\u00edan las leyes federales. Es una ley dise\u00f1ada para no permitirle a las aseguradoras de Medicare Advantage actuar caprichosamente. Es por tal raz\u00f3n que el Tribunal de Distrito Federal para el Distrito de Puerto Rico determin\u00f3 que la Ley N\u00fam. 90 estaba violentando la Cl\u00e1usula de Supremac\u00eda de la Constituci\u00f3n de los Estados Unidos. Seg\u00fan el Tribunal de Distrito Federal, el Congreso aprob\u00f3 la Ley del Seguro Social, la cual incluye el programa de Medicare Advantage, y ocup\u00f3 el campo de todo lo que tenga que ver con leyes o regulaciones estatales que tengan que ver con planes de Medicare Advantage ofrecidos por organizaciones de Medicare Advantage, excepto por asuntos de licenciatura y solvencia\u201d, explic\u00f3 el juez.<\/p>\n
\u201cAl tratarse de una protecci\u00f3n s\u00f3lo para beneficiarios y proveedores de Medicare Advantage, debemos concluir que Triple S no puede afectar la relaci\u00f3n contractual entre estos y los proveedores, en este caso hospital, en cuanto a aquellos beneficiarios del plan de Medicare Advantage. Ahora bien, nada de lo anterior le aplica a la relaci\u00f3n contractual entre Triple S y Hospitales HIMA, y los servicios a las personas que no son beneficiarias de Medicare Advantage\u201d, concluy\u00f3.<\/p>\n
El caso ahora pasa a una sala regular para dilucidar los otros argumentos de la demanda, a menos que alguna de las partes apele esta sentencia y pida paralizaci\u00f3n de su efecto al Tribunal de Apelaciones.<\/p>\n
Para leer la sentencia, pulse aqu\u00ed<\/a>.<\/p>\n Vea:<\/p>\n Triple S responde a medias la petici\u00f3n de HIMA para evitar fin de contrato <\/a><\/p>\n