La Oficina del Comisionado de Seguros (OCS) impuso una multa de $50,000 a la aseguradora Triple S Salud, Inc. por condicionar el pago de reclamaciones de sus proveedores a que cumplan con un proceso de apelaci\u00f3n interno \u201cnefasto\u201d que viola la Ley para el Pago Puntual de Reclamaciones a Proveedores de Servicios de Salud, incluida en el C\u00f3digo de Seguros, y el reglamento de ese mismo c\u00f3digo.<\/p>\n
La multa fue notificada el viernes pasado, mientras sigue vigente una controversia judicial que inici\u00f3 Centro M\u00e9dico del Turabo, Inc. (CMT), operadores de los hospitales HIMA San Pablo, para evitar que entre en vigor el aviso de la aseguradora de que no le renovar\u00eda el contrato que tienen hace 30 a\u00f1os como proveedor, tanto para sus clientes de Medicare Advantage como para los clientes de la p\u00f3liza comercial de Triple S.<\/p>\n
La no renovaci\u00f3n entr\u00f3 en vigor el jueves sin que el tribunal emitiera su decisi\u00f3n, lo que llev\u00f3 a que la aseguradora planteara que ya no hab\u00eda remedio que conceder a CMT, mientras que los operadores de los hospitales ripostaron que segu\u00eda vigente por la ilegalidad de las causas que llevaron a la no renovaci\u00f3n y por el efecto que la misma tiene sobre los pacientes.<\/p>\n
En su reclamaci\u00f3n al tribunal, que fue objeto de una vista el martes pasado, CMT plantea que la aseguradora decidi\u00f3 no renovarle contrato como represalia precisamente por la querella que le hab\u00edan sometido en la OCS en noviembre para impugnar el \u201cForo Apelativo Administrativo\u201d (FAA) que dise\u00f1\u00f3 Triple S. CMT indic\u00f3 al tribunal que tiene $25 millones en reclamaciones, que van desde 2018 a 2022, pendientes de tramite dentro del proceso de apelaci\u00f3n interna que Triple S dise\u00f1\u00f3. Sobre esto, CMT tom\u00f3 dos acciones: se querell\u00f3 en la OCS y someti\u00f3 las reclamaciones tambi\u00e9n por la v\u00eda judicial.<\/p>\n
El FAA fue el objeto de la multa notificada el viernes por $50,000, la cantidad m\u00e1s alta que se le permite al Comisionado de Seguros. La multa cubre el procesamiento de 3,186 l\u00edneas de servicios prestados por HIMA a los asegurados de Triple S solo entre 2018 y 2020, El documento no revela el valor monetario de esas reclamaciones, pero HIMA disputa reclamaciones de $25 millones por cinco a\u00f1os.<\/p>\n
En la vista, Triple S no hizo alusi\u00f3n a la querella en la OCS y se limit\u00f3 a decir que las reclamaciones de pago est\u00e1n sometidas en foros en los que seguir\u00e1n su curso. Tras la publicaci\u00f3n de esta historia el lunes, Triple S someti\u00f3 una moci\u00f3n al tribunal indicando que la resoluci\u00f3n de la OCS no era final y que se propon\u00edan pedir una vista al regulador.<\/p>\n
Aunque la multa de la OCS ocurre en el contexto de una querella que someti\u00f3 HIMA, se trata del mismo proceso de apelaci\u00f3n interna al que la aseguradora somete a todos sus proveedores, sean hospitales, m\u00e9dicos o laboratorios. Incluso, como parte de la sanci\u00f3n, la OCS tambi\u00e9n emiti\u00f3 un cese y desista que obligar\u00eda a Triple S a suspender esta pr\u00e1ctica y le dio 20 d\u00edas para que \u201catempere sus procesos de tr\u00e1mite de reclamaciones de proveedores a los t\u00e9rminos de la Ley de Pago Puntual y la Regla 73 del Reglamento del C\u00f3digo de Seguros\u201d y para que presente prueba de ello.<\/p>\n
Seg\u00fan la resoluci\u00f3n de la OCS, el FAA obliga a que los proveedores de Triple S primero tengan que pasar por un \u201cproceso de ajuste\u201d de la reclamaci\u00f3n y luego un \u201cproceso de reconsideraci\u00f3n\u201d que est\u00e1 a cargo de los mismos ejecutivos de la aseguradora, para entonces poder quedar autorizado a pasar a un \u201ccomit\u00e9 de querella de Pago Puntual\u201d. Pasar por este comit\u00e9 es, a su vez, requisito para que el proveedor pueda elevar su queja a la OCS.<\/p>\n
\u201c[L]a Ley de Pago Puntual no establece procesos ulteriores para que el proveedor participante contin\u00fae sometiendo una y otra vez su reclamaci\u00f3n al Asegurador, luego de que \u00e9ste haya recibido del proveedor participante la informaci\u00f3n o documentaci\u00f3n adicional requerida, en respuesta a la notificaci\u00f3n de objeci\u00f3n para que la reclamaci\u00f3n pueda ser procesada\u201d, indic\u00f3 en su resoluci\u00f3n el comisionado de Seguros, Alexander Adams Vega, al subrayar que ni la ley ni el reglamento de Seguros \u201cestablecen procesos adicionales para resometimiento de reclamaciones ante el Asegurador ni para solicitudes de reconsideraci\u00f3n asociados a pagos por servicios prestados que sean denegados o parcialmente pagados por un asegurador\u201d.<\/p>\n
\u201c[Triple S], al someter al proveedor participante a los llamados \u2018mecanismos operacionales\u2019 de proceso de \u2018ajuste\u2019 y el proceso de \u2018reconsideraci\u00f3n\u2019 dispuesto por \u00e9ste, retrasa el tiempo que tiene \u00e9ste para acudir al proceso administrativo interno de querellas de Pago Puntual del asegurador, necesario para poder presentar una solicitud de intervenci\u00f3n de pago puntual ante la OCS, con el nefasto efecto de dilatar y preterir el proceso dispuesto en la Ley de Pago Puntual y la Regla 73\u201d, a\u00f1adi\u00f3 al describir la conducta ilegal de la aseguradora, que tambi\u00e9n participa en el plan de salud p\u00fablico.<\/p>\n
Ya el 3 de marzo pasado, la OCS hab\u00eda impuesto a Triple S otra multa de $5,000 por negarse a entregar informaci\u00f3n que el regulador le solicit\u00f3 como parte de la consideraci\u00f3n de esta querella de CMT.<\/p>\n
Para la resoluci\u00f3n de la OCS, pulse aqu\u00ed.<\/p>\n
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