La notificaci\u00f3n que hizo la aseguradora Triple S para no renovar su contrato con el sistema de hospitales HIMA fue un golpe revanchista porque los hospitales le estaban cobrando deuda que la aseguradora arrastraba desde 2018, asegura una demanda sometida el martes en la que se apuntan los da\u00f1os que sufrir\u00edan los pacientes y se pide una orden para que la expiraci\u00f3n del contrato no entre en efecto este pr\u00f3ximo 1 de junio.<\/p>\n
El documento tambi\u00e9n revela que el 3 de marzo pasado la Oficina del Comisionado de Seguros (OCS) emiti\u00f3 un total de $10,000 en multas contra la aseguradora por negarse a entregar informaci\u00f3n en un proceso de investigaci\u00f3n que inici\u00f3 el regulador a instancias del grupo hospitalario.<\/p>\n
El juez superior Anthony Cuevas Ramos rechaz\u00f3 emitir el interdicto provisional que solicit\u00f3 HIMA, pero convoc\u00f3 a las partes para una vista el 30 de mayo, martes de la semana que viene, para discutir las alegaciones y tras la cual podr\u00eda decidir emitir una orden para evitar que expire el contrato de la aseguradora con el grupo hospitalario. La no renovaci\u00f3n del contrato, que fue notificada sin aviso el 31 de marzo pasado, entra en vigor dos d\u00edas despu\u00e9s de la vista, el 1 de junio.<\/p>\n
En la petici\u00f3n se argumenta que si el tribunal no emite una orden en contra de la no renovaci\u00f3n los hospitales HIMA San Pablo en Caguas, Humacao, Bayam\u00f3n y Fajardo tendr\u00e1n que dejar de prestar servicios a los asegurados tanto bajo el plan comercial como el plan Advantage, que cubre a mayores de edad. Los m\u00e9dicos de HIMA San Pablo que no tengan pr\u00e1ctica en otros hospitales quedar\u00e1n sin poder atender a sus pacientes y los pacientes que no puedan llegar a otros hospitales quedan sin servicio.<\/p>\n
El documento detalla, por ejemplo, que en el \u00e1rea este, la decisi\u00f3n de Triple S con relaci\u00f3n a los hospitales de Caguas, Humacao y Fajardo se traduce a eliminar el 72% de las camas en esa regi\u00f3n. Como alternativa a estas 767 camas quedar\u00edan solo 289 camas entre los hospitales Rider Memorial, Caribbean Medical Center y Menonita Humacao. \u201cEl da\u00f1o es real, inminente e irreparable sobre los servicios de la comunidad de pacientes que sirven los Hospitales HIMA San Pablo\u201d, subraya el demandante, Centro M\u00e9dico del Turabo, Inc. (CMT) que es el ente corporativo que maneja el sistema HIMA.<\/p>\n
Entre los efectos est\u00e1 privar a los asegurados de Triple S del \u00fanico Centro Primario de Accidentes Cerebrovasculares certificado, del \u00fanico neurocirujano pedi\u00e1trico certificado y de la \u00fanica sala de neurocirug\u00eda con capacidad de anestesia pedi\u00e1trica, de un cirujano pl\u00e1stico que hace reconstrucciones en casos de c\u00e1ncer y par\u00e1lisis facial y otros especialistas. La decisi\u00f3n de Triple S afecta entre el 22% y el 51% de los \u201cd\u00edas\/pacientes\u201d en los hospitales HIMA, esto es una medida est\u00e1ndar del volumen de servicio en los hospitales.<\/p>\n
\u201cLa determinaci\u00f3n de Triple S de no renovar el contrato de los hospitales conlleva un disloque para atender estos pacientes, a quienes temerariamente han ignorado en su decisi\u00f3n. Representa adem\u00e1s un efecto inmediato en la atenci\u00f3n de los pacientes que tendr\u00edan que abandonar a su m\u00e9dico de preferencia y aquellos servicios que lo apoyan, que por a\u00f1os han atendido familias completas y que han acudido los Hospitales HIMA San Pablo\u201d, resalta la petici\u00f3n al tribunal.<\/p>\n
Al centro de las dos cosas, la querella ante la OCS y la demanda, est\u00e1 un proceso interno que instal\u00f3 Triple S para revisar las reclamaciones de pago que hizo el hospital. Seg\u00fan HIMA, el proceso es arbitrario, caprichoso y poco transparente. La decisi\u00f3n de Triple S de no renovar el contrato es \u201cpara silenciar a aquellos proveedores que ejerzan sus derechos de cobranza y responde al \u00e1nimo de silenciar aquellos proveedores que se querellen ante un regulador por pr\u00e1cticas il\u00edcitas del asegurador\u201d, sostiene la demanda.<\/p>\n
La relaci\u00f3n de CMT con Triple S ha sido ininterrumpida por 31 a\u00f1os, periodo durante el cual ambas entidades expandieron su alcance comercial en el negocio de la salud. Para CMT, los problemas comenzaron cuando en abril de 2021 le hicieron una reclamaci\u00f3n a la aseguradora por $6,281,972.77 de deuda que correspond\u00eda a servicios prestados en 2018, hace cinco a\u00f1os. Las partes acordaron iniciar un proceso de reconciliaci\u00f3n de deuda que implic\u00f3 varios pagos adelantados y otros tr\u00e1mites. La reconciliaci\u00f3n fue ampliada para incluir deuda de 2019 a 2021 tambi\u00e9n.<\/p>\n
Triple S reconoci\u00f3 que, sobre el 2018, proced\u00eda un pago de $2.5 millones. Para HIMA, se trat\u00f3 de una admisi\u00f3n de que hubo reclamaciones \u201cmal denegadas\u201d en 2018 e, inconforme con solo ese pago, el sistema hospitalario decidi\u00f3 ir al proceso de revisi\u00f3n interno de la aseguradora con 179 apelaciones fundamentadas. Pero el proceso, para CMT, result\u00f3 en uno que la aseguradora no manej\u00f3 con buena fe, no provey\u00f3 vista, cambi\u00f3 las reglas \u201cuna y otra vez\u201d, no precis\u00f3 fundamentos para denegar las apelaciones y ni le identific\u00f3 qui\u00e9nes eran los que estaban atendiendo las apelaciones. CMT decidi\u00f3 convertir las 179 apelaciones en 179 demandas de cobro que present\u00f3 en el Tribunal de Primera Instancia.<\/p>\n
Al presente, las reclamaciones pendientes suman $3,544,195.01 para el 2018, $2,946,222.90 para el 2019, $2,367,630.77 para el 2020, $10,303,107.60 para el 2021 y $6,993,062.17 en 2022, para un total de unos $25 millones. \u201cEllo tiene un impacto directo en el acceso de servicios y en el pago de suplidos de medicamentos y materiales para los pacientes, en el pago de los facultativos y servicios relacionados, en los salarios de las enfermeras y empleados de los hospitales, resultando en el estrangulamiento de sus operaciones y solvencia financiera y la carga sobre su capacidad crediticia para sostener ese servicio hospitalario a la comunidad\u201d, expone CMT.<\/p>\n
Adem\u00e1s de las demandas de cobro, CMT inici\u00f3 la querella ante la OCS, tras lo que se produjo la notificaci\u00f3n de no renovaci\u00f3n del contrato el 31 de marzo pasado.<\/p>\n
\u201cEn tiempos en que se viven enormes retos de fuga de talento m\u00e9dico y de retos para poder sobrellevar los altos costos que supone un servicio de calidad a nuestros pacientes, esta determinaci\u00f3n de Triple S es inaceptable y desafortunada. Es una pena que en una industria abatida, no estemos remando todos para el mismo lado\u201d, indic\u00f3 en declaraciones escritas el presidente y principal oficial ejecutivo de CMT, Armando J. Rodr\u00edguez Ben\u00edtez.<\/p>\n
En una declaraci\u00f3n escrita, el principal oficial legal y cumplimiento de Triple S, Carlos Rodr\u00edguez, dijo que atender\u00edan las alegaciones de la demanda en la vista de la semana que viene.<\/p>\n
\u201cDurante los pasados dos meses, el personal de Triple-S ha estado trabajando con los asegurados para la continuidad de servicios de forma que: Asegurados y afiliados hospitalizados en estas cuatro facilidades continuar\u00e1n su tratamiento all\u00ed hasta que sean dados de alta; se honrar\u00e1n los servicios ya preautorizados para asegurados y afiliados en dichos hospitales hasta el 31 de mayo; durante los pasados dos meses, Triple-S ha coordinado con los afiliados y asegurados para nuevos servicios hospitalarios en instalaciones pr\u00f3ximas; y cualquier servicio de emergencia, la ley establece que se puede atender en el hospital m\u00e1s cercano, tenga o no contrato\u201d, a\u00f1adi\u00f3.<\/p>\n
\u201cConceder los remedios solicitados en la presente causa de acci\u00f3n no afectar\u00e1 adversamente el inter\u00e9s p\u00fablico, por el contrario asegurar\u00e1 el que se brinde los servicios m\u00e9dico-hospitalarios a un p\u00fablico que lleva atendido, al menos en el Hospital HIMA Caguas, desde el 1992\u201d, concluy\u00f3 CMT en su acci\u00f3n judicial que tambi\u00e9n incluye compensaci\u00f3n de $130 millones por da\u00f1os.<\/p>\n
Para leer la demanda, pulse aqu\u00ed.<\/p>\n
Para leer la notificaci\u00f3n de multa de la OCS, pulse aqu\u00ed.<\/p>\n
Vea:<\/p>\n
Triple-S no renovar\u00e1 contrato con hospitales del Grupo HIMA-San Pablo <\/a><\/p>\n