{"id":186388,"date":"2022-11-26T05:45:00","date_gmt":"2022-11-26T09:45:00","guid":{"rendered":"https:\/\/www.noticel.com\/?post_type=article&#038;p=186388"},"modified":"2025-07-12T16:12:08","modified_gmt":"2025-07-12T16:12:08","slug":"aseguradoras-imputaron-fraude-a-medicos-sin-tener-ninguna-evidencia-sostiene-supremo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/noticel.com\/en\/ultima-hora\/20221126\/aseguradoras-imputaron-fraude-a-medicos-sin-tener-ninguna-evidencia-sostiene-supremo\/","title":{"rendered":"Aseguradoras imputaron fraude a m\u00e9dicos sin tener ninguna evidencia, sostiene Supremo"},"content":{"rendered":"<h3>MMM y PMC cancelaron contratos de proveedores a dos m\u00e9dicos y sus correspondientes cl\u00ednicas del \u00e1rea oeste imput\u00e1ndoles fraude en facturaci\u00f3n, pero no presentaron evidencia de eso en el tribunal.<\/h3>\n<p>Tras m\u00e1s de una d\u00e9cada de pugna en los tribunales, dos m\u00e9dicos del \u00e1rea oeste y sus respectivas cl\u00ednicas pudieron establecer de manera final y firme que las aseguradoras Preferred Medicare Choice, Inc. (PMC) y MMM Healthcare, Inc. (MMM) le cancelaron sus contratos de proveedores sin tener ninguna evidencia del fraude en facturaci\u00f3n que alegaron como justificaci\u00f3n para la cancelaci\u00f3n.<\/p>\n<p>El pleito comenz\u00f3 en 2009 y el 4 de noviembre pasado el Tribunal Supremo emiti\u00f3 su tercer dictamen, el \u00faltimo posible, rehus\u00e1ndose a acceder a la petici\u00f3n de las aseguradoras para que revisaran una determinaci\u00f3n del Tribunal de Apelaciones de 2021, que ahora se convierte en la palabra final de la controversia. Esa decisi\u00f3n apelativa fue escrita por el juez Roberto Rodr\u00edguez Casillas, cuyo nombramiento al Tribunal Supremo el gobernador Pedro Pierluisi Urrutia retir\u00f3 ante la negativa del Senado a considerarlo.<\/p>\n<p>En mayo de 2008, las aseguradoras cancelaron los contratos de proveedor a los doctores Orlando Marini Rom\u00e1n, cardi\u00f3logo intervencional y principal accionista de Cardio Services, Inc., y Ricardo Santiago Montalvo, internista con especialidad en medicina nuclear y socio de Diagnostic Nuclear Medicine, Inc. junto a Marini. Las corporaciones operan laboratorios de sus respectivas especialidades en el hospital Buen Samaritano de Aguadilla.<\/p>\n<p>La raz\u00f3n para la cancelaci\u00f3n fue supuesto fraude en la facturaci\u00f3n, pero, en una sentencia extensa, el juez Rodr\u00edguez Casillas menciona las decenas de determinaciones de hecho que se hicieron a nivel del Tribunal de Primera Instancia y sostiene la decisi\u00f3n de ese foro sobre que las aseguradoras no presentaron evidencia alguna que sostuviera sus imputaciones de fraude.<\/p>\n<p>\u00abMMM no cuenta con prueba alguna para establecer el presunto fraude que claramente fue la raz\u00f3n imputada en las cartas de terminaci\u00f3n como raz\u00f3n para la rescisi\u00f3n de los contratos. As\u00ed surge tanto de la deposici\u00f3n del Dr. Germ\u00e1n Malaret, perito cardi\u00f3logo contratado por MMM, como de las propias declaraciones de los doctores Josefina L\u00f3pez y H\u00e9ctor M\u00e9ndez\u00bb, indica la sentencia. L\u00f3pez era principal oficial m\u00e9dico de las aseguradoras y M\u00e9ndez era director m\u00e9dico.<\/p>\n<p>\u00abEl propio perito en fraude de MMM, Sr. Carlos Rodr\u00edguez, indic\u00f3 que la informaci\u00f3n obtenida era insuficiente para llegar a alguna conclusi\u00f3n; explic\u00f3, adem\u00e1s, que tanto \u00e9l como el analista deb\u00edan visitar a los proveedores para buscar mayor informaci\u00f3n, pero ello le fue negado por el propio MMM. Por ello indic\u00f3 que no pudo terminar la labor encomendada y no pod\u00eda hacer ninguna recomendaci\u00f3n y mucho menos una determinaci\u00f3n de fraude. Indic\u00f3 que luego de indagar infructuosamente (con las aseguradoras) para que le brindaran las auditor\u00edas entendi\u00f3 que no se hab\u00eda llevado a cabo ninguna\u00bb, a\u00f1ade.<\/p>\n<p>Al momento de la terminaci\u00f3n de los contratos, las aseguradoras no contaban con un protocolo de detecci\u00f3n y manejo de fraude, por lo que aplicaba el protocolo general de Medicare que exige notificaci\u00f3n de hallazgos a los proveedores y negociaci\u00f3n de medidas correctivas. Ninguna de las dos cosas ocurri\u00f3 en este caso.<\/p>\n<p>\u00ab[E]l 21 de enero de 2008, a trav\u00e9s de una carta a su persona los planes m\u00e9dicos felicitaron al Dr. Santiago por el buen manejo de su facturaci\u00f3n. Poco m\u00e1s de tres meses despu\u00e9s le cancelaron el contrato por alegado fraude en la facturaci\u00f3n\u00bb, resalt\u00f3 el juez Rodr\u00edguez Casillas al opinar que el proceder de las aseguradoras contra los m\u00e9dicos y las cl\u00ednicas en este caso fue \u00aben \u00e1nimos de desacreditar\u00bb, por lo que sostuvo la determinaci\u00f3n de instancia de que lo que hubo fue un \u00abincumplimiento doloso\u00bb por parte de las aseguradoras en cuanto a los contratos que ten\u00edan con los m\u00e9dicos cl\u00ednicos.<\/p><div class=\"notic-content-middle\" id=\"notic-450373174\"><a data-no-instant=\"1\" href=\"https:\/\/www.facebook.com\/magnapremiumlager\" rel=\"noopener\" class=\"a2t-link\" target=\"_blank\" aria-label=\"Banners_970x90 3\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" src=\"https:\/\/cdn.noticel.com\/2026\/05\/13192924\/Banners_970x90-3.png\" alt=\"\"  srcset=\"https:\/\/cdn.noticel.com\/2026\/05\/13192924\/Banners_970x90-3.png 970w, https:\/\/cdn.noticel.com\/2026\/05\/13192924\/Banners_970x90-3-300x28.png 300w, https:\/\/cdn.noticel.com\/2026\/05\/13192924\/Banners_970x90-3-768x71.png 768w, https:\/\/cdn.noticel.com\/2026\/05\/13192924\/Banners_970x90-3-18x2.png 18w\" sizes=\"(max-width: 970px) 100vw, 970px\" width=\"970\" height=\"90\"   \/><\/a><\/div>\n<p>El t\u00e9rmino \u00abdoloso\u00bb tiene peso legal particular porque implica una actuaci\u00f3n a sabiendas, un acto que se realiza conociendo de su incorrecci\u00f3n o ilegalidad. El principal punto de defensa de las aseguradoras, de hecho, fue que no actuaron con dolo sino que, a lo sumo, pudo haber sido negligencia. Ese argument\u00f3 lo adopt\u00f3 la jueza apelativa, hoy designada jueza federal, Gina M\u00e9ndez Mir\u00f3, en una expresi\u00f3n disidente. \u00ab(Los hechos) evidencian, como m\u00ednimo, descuidos serios y torpeza de parte de MMM y PMO (PMC) en la administraci\u00f3n del contrato. Tal conducta, sin duda, alcanza el nivel de negligencia. No obstante, reitero, el derecho no sostiene una determinaci\u00f3n de dolo\u00bb, dijo la jueza.<\/p>\n<p>La determinaci\u00f3n de dolo tambi\u00e9n tiene peso en la adjudicaci\u00f3n de la compensaci\u00f3n a la que tienen derecho los demandantes. Rodr\u00edguez Casillas y la jueza Giselle Romero Garc\u00eda, la segunda miembro del panel de tres jueces apelativos, concluyeron que las aseguradoras deben pagar $10 millones, incluyendo sanciones por temeridad al proseguir con el pleito sin fundamentos. Pero tambi\u00e9n devolvieron el caso a instancia para un c\u00e1lculo adicional de p\u00e9rdidas de ingresos y plusval\u00eda que va a realizarse partiendo de un informe que someti\u00f3 un perito de los m\u00e9dicos que calcul\u00f3 en $12 millones sus p\u00e9rdidas por ingreso y plusval\u00eda, tomando en cuenta la cantidad de pacientes que perdieron despu\u00e9s de que las aseguradoras les cancelaran sus contratos de proveedores.<\/p>\n<p>El caso ya hab\u00eda sido objeto de otras determinaciones del Apelativo.<\/p>\n<p>En una de 2014 por el juez ponente Gerardo Flores Garc\u00eda, hab\u00eda adjudicado que PMC intentaba utilizar el proceso de descubrimiento de evidencia como una expedici\u00f3n de pesca para capturar evidencia que no ten\u00eda cuando cancel\u00f3 los contratos, lo cual el apelativo calific\u00f3 como \u00abuna conducta altamente reprochable, principalmente, bajo alegaciones tan serias como las promovidas en este caso (de fraude en facturaci\u00f3n)\u00bb.<\/p>\n<p>En otra, de 2015, la jueza ponente Aleida Varona M\u00e9ndez hab\u00eda consignado que \u00abMMM carece de prueba para establecer tanto el fraude imputado as\u00ed como las alegaciones de facturaci\u00f3n inapropiada\u00bb.<\/p>\n<p>El Supremo rehus\u00f3 revisar todas las determinaciones de Apelaciones en esta controversia.<\/p>\n<p>Durante el proceso, las aseguradoras estuvieron representadas por los bufetes McConnell Vald\u00e9s, Ferraiuoli LLC, y Fiddler, Gonz\u00e1lez &amp; Rodr\u00edguez. El abogado de las cllinicas fue Freddie P\u00e9rez Gonz\u00e1lez, el de Sanatiago Montalvo fue Abner Flores y el de Marini Rom\u00e1n fue Ariel Caro P\u00e9rez.<\/p>\n<p>Para ver la sentencia del apelativo de 2021, <a href=\"https:\/\/ntc-prod-public-pdfs.s3.us-east-2.amazonaws.com\/CsV5A16Jf87Nr5HpUfQHx1DWxsE.pdf\" id=\"link-2eb6688e4a26ee4f4c94ef3838ca4d37\">pulse aqu\u00ed<\/a>.<\/p>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>MMM y PMC cancelaron contratos de proveedores a dos m\u00e9dicos y sus correspondientes cl\u00ednicas del \u00e1rea oeste imput\u00e1ndoles fraude en facturaci\u00f3n, pero no presentaron evidencia de eso en el tribunal. Tras m\u00e1s de una d\u00e9cada de pugna en los tribunales, dos m\u00e9dicos del \u00e1rea oeste y sus respectivas cl\u00ednicas pudieron establecer de manera final y [&hellip;]<\/p>","protected":false},"author":0,"featured_media":274768,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"_monsterinsights_skip_tracking":false,"_monsterinsights_sitenote_active":false,"_monsterinsights_sitenote_note":"","_monsterinsights_sitenote_category":0,"ep_exclude_from_search":false,"footnotes":""},"categories":[13,2],"tags":[],"class_list":["post-186388","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-tribunales","category-ultima-hora"],"acf":[],"aioseo_notices":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/noticel.com\/en\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/186388","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/noticel.com\/en\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/noticel.com\/en\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/noticel.com\/en\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=186388"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/noticel.com\/en\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/186388\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":274769,"href":"https:\/\/noticel.com\/en\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/186388\/revisions\/274769"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/noticel.com\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media\/274768"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/noticel.com\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=186388"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/noticel.com\/en\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=186388"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/noticel.com\/en\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=186388"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}