La Oficina del Inspector General (OIG) del Departamento de Salud federal pidi\u00f3 cambios en la supervisi\u00f3n de los planes Medicar Advantage (MA) despu\u00e9s de una auditor\u00eda en la que concluyeron que deniegan servicios indebidamente a sus beneficiarios.<\/p>\n
La evaluaci\u00f3n se hizo revisando casos de los 15 planes con mayor matr\u00edcula en los Estados Unidos para la primera semana de junio de 2019. Cuatro de esos planes ten\u00edan operaciones en Puerto Rico para ese a\u00f1o o las tienen ahora: UnitedHealth Group, Humana, Anthem (que adquiri\u00f3 el plan MMM en 2021) y Medical Card System (MCS), quien es el \u00fanico en la auditor\u00eda que opera solo en la isla. NotiCel pidi\u00f3 reacci\u00f3n a MCS, pero indicaron que necesitaban revisar el informe del OIG antes de emitirla.<\/p>\n
La evaluaci\u00f3n del OIG provee algunos ejemplos de la conducta que critican, pero los ejemplos no est\u00e1n identificados en cuanto al paciente ni el plan o jurisdicci\u00f3n en la que ocurrieron.<\/p>\n
El informe se concentra en dos aspectos de la operaci\u00f3n de los planes MA. El primero es la capacidad que tienen de intervenir en la prestaci\u00f3n de servicios entre el m\u00e9dico y el paciente mediante la necesidad de obtener su preautorizaci\u00f3n para ciertos tratamientos y servicios. Esto se realiza a trav\u00e9s de un personal cl\u00ednico que trabaja para el plan y que tiene esa autoridad de aprobar o denegar. El otro aspecto fue el pago a los proveedores de servicios.<\/p>\n
En el proceso de evaluaci\u00f3n de solicitudes, el informe encontr\u00f3 que se aplicaban criterios cl\u00ednicos que no est\u00e1n requeridos por Medicare y dec\u00edan que no les hab\u00edan sometido suficiente documentaci\u00f3n cuando, en realidad, el r\u00e9cord ten\u00eda documentaci\u00f3n suficiente para tomar la decisi\u00f3n.<\/p>\n
Las denegatorias injustificadas alcanzaron el 13% de los casos evaluados, mientras que el 18% de los pagos denegados a proveedores cumpl\u00edan con todos los requisitos de Medicare. Para contexto, el OIG consigna que, en general, los planes deniegan el 5% de las solicitudes de servicio y el 9.5% de los pagos a proveedores.<\/p>\n
En Puerto Rico, la exgobernadora Wanda V\u00e1zquez Garced convirti\u00f3 en ley regulaciones sobre los pagos a los proveedores (Ley 138 de 2020) y para prohibir que el criterio m\u00e9dico sea alterado en el despacho del medicamentos. Ambas est\u00e1n actualmente impugnadas en el Tribunal Federal por los planes agrupados bajo la Medicaid and Medicare Advantage Products Association of Puerto Rico, Inc.<\/p>
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