{"id":16882,"date":"2015-03-17T00:00:00","date_gmt":"2015-03-17T04:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/www.noticel.com\/ahora\/negocio-de-la-salud\/20150317\/planes-medicare-advantage-siguen-sin-satisfacer-evaluacion-de-cms\/"},"modified":"2025-07-16T20:11:51","modified_gmt":"2025-07-16T20:11:51","slug":"planes-medicare-advantage-siguen-sin-satisfacer-evaluacion-de-cms","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/noticel.com\/en\/ultima-hora\/20150317\/planes-medicare-advantage-siguen-sin-satisfacer-evaluacion-de-cms\/","title":{"rendered":"Planes Medicare Advantage siguen sin satisfacer evaluaci\u00f3n de CMS"},"content":{"rendered":"

Las aseguradoras MMM Healthcare, LLC. y PMC Medicare Choice, LLC., argumentaron el martes que la alta concentraci\u00f3n de afiliados a planes duales no permite que Puerto Rico obtenga una clasificaci\u00f3n de calidad de por lo menos cuatro estrellas en los planes Medicare Advantage (MA), seg\u00fan la evaluaci\u00f3n de los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en ingles).<\/p>\n

El argumento tambi\u00e9n fue levantado en Estados Unidos, donde un estudio hecho por Inovalon estableci\u00f3 que los afiliados de planes duales tienen un cuadro de salud m\u00e1s complejo de manejar si se considera el \u00cdndice de comorbilidad de Charlson o la puntuaci\u00f3n de riesgo de CMS. El an\u00e1lisis observa que el Gobierno federal termina penalizando a los planes MA que tienen una alta concentraci\u00f3n de este tipo de afiliados.<\/p>\n

En ese sentido, el presidente de MMM y PMC, Orlando Gonz\u00e1lez Rivera, plante\u00f3 que si no existieran los MA en Puerto Rico, el Gobierno tendr\u00eda que presupuestar $130 por 270 mil pacientes todos los meses, lo que equivale a unos $421 millones al a\u00f1o. No obstante, resalt\u00f3 que en estos momentos el Gobierno solo le reembolsa a los planes MA $10 por paciente por mes.<\/p>\n

De otro lado, la vicepresidenta auxiliar de Operaciones de Clasificaci\u00f3n de Estrellas, Nilda Gonz\u00e1lez Mart\u00ednez, afirm\u00f3 a NotiCel que no ser\u00e1 hasta el a\u00f1o fiscal 2017 cuando se vean los resultados de los esfuerzos para sacar a First +Plus del icono de bajo rendimiento (LPI, por sus siglas en ingl\u00e9s). La funcionaria dijo que la \u00faltima evaluaci\u00f3n hecha por CMS est\u00e1 basada en el desempe\u00f1o de la aseguradora para el 2013, cuando todav\u00eda no le hab\u00edan transferido los contratos a MMM.<\/p>\n

De hecho, Gonz\u00e1lez Mart\u00ednez, hizo un llamado a los afiliados de First +Plus a que conserven la calma a pesar de las cartas que han estado recibiendo por parte del Gobierno Federal en la que se les notifica que est\u00e1n suscritos a un plan LPI. La clasificaci\u00f3n LPI lo que implica es que por tres a\u00f1os consecutivos llevan recibiendo una clasificaci\u00f3n de 2.5 estrellas o menos.<\/p>\n

Los planes que por tres a\u00f1os consecutivos reciban una clasificaci\u00f3n por debajo de tres estrellas, est\u00e1n en riesgo de que CMScancele sus contratos, dejando desprovistos a sus afiliados.<\/p>\n

En esa misma l\u00ednea, Gonz\u00e1lez Mart\u00ednez, se\u00f1al\u00f3 que actualmente el 44% de los planes MA en Puerto Rico han obtenido una puntuaci\u00f3n de 3.5 estrellas, pero el restante 56% tiene una clasificaci\u00f3n por debajo.<\/p>\n

A su vez, el presidente de MSO of Puerto Rico, LLC., Ra\u00fal Montalvo, expuso que el 80.5% de los resultados de la evaluaci\u00f3n de CMS depende de la relaci\u00f3n del proveedor con el paciente.<\/p>\n

Por ello, MMM y PMC en conjunto con MSO est\u00e1n llevando a cabo varias iniciativas que fortalezcan dicha relaci\u00f3n. Una de ellas es el Monthly Quality Improvement Statement, informe mensual para los proveedores a trav\u00e9s del portal InnovaMD, con la clasificaci\u00f3n de calidad basado en el Healthcare Effectiveness Data and Information Set y los medicamentos.<\/p>

\"\"<\/a><\/div>\n

Otro mecanismo es utilizar un personal denominado como ‘Navegadores’ para que eduquen a los proveedores y los ayuden a cumplir con las m\u00e9tricas de calidad.<\/p>\n

Tambi\u00e9n, existe el documento Smart Paper, que resume todos los asuntos relacionados al paciente. Igualmente, se le saca ventajas al intercambio de informaci\u00f3n m\u00e9dica de manera electr\u00f3nica.<\/p>\n

La expectativa de Gonz\u00e1lez Rivera, es que el aumento en la clasificaci\u00f3n de estrellas de CMS de los planes MA en Puerto Rico, provoque que se reciban alrededor de $200 millones al a\u00f1o entre bonos de calidad y rebates. A su juicio, estos fondos ayudar\u00edan a compensar los recortes de fondos, las disparidades entre los fondos de Medicare comparado con otras jurisdicciones de Estados Unidos, y el Health Insurance Tax.<\/p>\n

Sin embargo, Gonz\u00e1lez Rivera, asever\u00f3 que por lo menos el 85% de estos $200 millones se tienen que destinar a mejorar los beneficios a los pacientes y otorgar los reembolsos a los proveedores.<\/p>\n

Asimismo, Gonz\u00e1lez Rivera, reconoci\u00f3 a este diario que han sido infructuosos los esfuerzos junto a distintos sectores para atender los problemas con losMA. Para resguardar su posici\u00f3n, destac\u00f3 como varios d\u00edasdespu\u00e9s de la reuni\u00f3n sostenida con miembros del Task Force de Casa Blanca, CMS emiti\u00f3 un Advance Notice<\/a> en donde notific\u00f3 cambios en las metodolog\u00edas de pago y los ajustes de riesgo. Estas reglas ser\u00e1n finales para el pr\u00f3ximo 6 de abril.<\/p>\n

A juicio de Gonz\u00e1lez Rivera, aunque un aumento en los fondos asignados a Puerto Rico requiere del aval del Congreso de Estados Unidos, a nivel administrativo CMS puede atender los problemas del impacto de la concentraci\u00f3n de afiliados de planes duales en el Programa de Cinco Estrellas y lo que tiene que ver con la base de Fee For Services.<\/p>\n

Pese a esto, Gonz\u00e1lez Rivera, apunt\u00f3 que el Gobierno Federal ‘no ha respondido a la magnitud que hemos planteado’.<\/p>\n

En otros aspectos, tanto Montalvo como Gonz\u00e1lez Mart\u00ednez, aseguraron que est\u00e1n atendiendo las preocupaciones levantadas por la Sociedad de M\u00e9dicos Podiatras (SMP)<\/a>, en torno al requerimiento de pre autorizaciones para ciertos procedimientos.<\/p>\n

Finalmente, Gonz\u00e1lez Rivera, se\u00f1al\u00f3 que todav\u00eda no se ha realizado ninguna vista desde que Tribunal Federal del Distrito de California orden\u00f3 el traslado a Puerto Rico de todo el caso presentado contra MMM por el expresidente de MSO of Puerto Rico, Inc., Jos\u00e9 R. ‘Josh’ Valdez,<\/a> quien los acus\u00f3 de defraudar al Gobierno Federal.<\/p>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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