Asimismo, Triple-S, reafirm\u00f3 que ‘el sistema revisado para el c\u00e1lculo de la tarifa de Medicare Advantage, el sistema de pago por la Parte D (cubierta de medicamentos) y los cambios en la metodolog\u00eda y pol\u00edticas de pago utilizados por CMS (Centros Medicare y Medicaid) para establecer las tarifas, podr\u00eda reducir nuestra rentabilidad y los beneficios que ofrecemos a nuestros beneficiarios’.<\/p>\n
En diciembre de 2014, Triple-S Advantage, Inc., le inform\u00f3 a la Oficina de la Comisionada de Seguros (OCS) que tuvo ingresos totales por casi $539.8 millones, que al aplicarle las correspondientes deducciones por las diferentes partidas de gastos y ajustes, acabaron con una ganancia neta de unos $10.4 millones. Dado este cuadro, la entidad ten\u00eda un margen de ganancia de 1.92%, lo que representaba una ca\u00edda en el nivel de rentabilidad que la empresa tuvo en el 2013.<\/p>\n
La postura de la aseguradora se dio a un mes de que cerrara el plazo en el que las compa\u00f1\u00edas de deb\u00edan presentar su oferta de cubierta al Gobierno Federal para los pr\u00f3ximos contratos de MA y que el administrador interino de los CMS, Andrew Slavitt, cursara una carta al comisionado residente en Washington, Pedro Pierluisi, explicando que no pudieron validar el argumento esbozado en un an\u00e1lisis actuarial realizado por la firma de investigaci\u00f3n y consultor\u00eda, Moran Company, estudio fue comisionado por InnovaCare, actual matriz de MMM y PMC.<\/p>\n
De acuerdo al an\u00e1lisis de Moran Company, las tarifas establecidas a los MA en la Isla resultaban ser bajas porque en los modelos de ajuste de riesgo no se tomaba en cuenta el impacto que ten\u00edan en t\u00e9rminos de costos los beneficiarios duales. Pero Slavitt expuso en la carta a Pierluisi, que tras analizar una muestra m\u00e1s amplia de beneficiarios duales, que la originalmente utilizada por Moran Company, CMS no pudo concluir que era cierto que los costos por estos afiliados eran mayores a los considerados en el ajuste de riesgo. El ajuste de riesgo es un mecanismo utilizado por CMS para pagarle a los planes en base al estado de salud y caracter\u00edsticas demogr\u00e1ficas de sus afiliados.<\/p>\n
En contra de MMM y PMC existe una demanda ante el Tribunal Federal en la que el expresidente de su subsidiaria, MSO of Puerto Rico, Inc., Jos\u00e9 R. ‘Josh’ Valdez, se\u00f1al\u00f3 que ambas empresas emitieron informaci\u00f3n incompleta, inexacta e incorrecta al Gobierno Federal utilizando c\u00f3digos de diagn\u00f3sticos (ICD-9) que no se justificaban con los expedientes m\u00e9dicos de sus beneficiarios, consiguiendo una inflaci\u00f3n en los factores de ajuste de riesgo (RAF, por sus siglas en ingl\u00e9s), y, por ende un aumento en los pagos mensuales que recib\u00edan de CMS.<\/p>
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<\/a><\/div>\nMientras se cuaja el recorte en tarifas a los MA, el presidente de MMM y PMC, Orlando Gonz\u00e1lez, le ha dicho a la prensa que contemplan ajustes para sus afiliados a nivel de copagos y de primas.<\/p>\n
Por su parte, el presidente del Colegio M\u00e9dicos-Cirujanos, V\u00edctor Ramos, expuso a este diario que, ‘La raz\u00f3n de que nosotros tengamos esta baja en Medicare es responsabilidad directa de las aseguradoras que no han hecho su trabajo (de validar que no se les est\u00e1 pagando el dinero necesario)\u2026 El problema es que las aseguradoras quieren mantener sus ganancias dentro de un 8% o 10% y no bajarlas a 5% o 6%. Y para mantenerlas en 8% o 10% le van a cortar servicios a los pacientes, van a eliminar proveedores, y eso no se puede permitir’.<\/p>\n
De otro lado, existe la preocupaci\u00f3n de que se intensifiquen las pr\u00e1cticas de denegaci\u00f3n de servicios por parte de las aseguradoras, que este diario ha reportado en los pasados a\u00f1os en la secci\u00f3n Negocio de la Salud<\/a>.<\/p>\n A pesar de este panorama, el secretario de la Gobernaci\u00f3n, V\u00edctor Su\u00e1rez, afirm\u00f3 que Ejecutivo ‘va a defender que no se le recorten beneficios a los pacientes’.<\/p>\n De otro lado, la fuente explic\u00f3 que estos recortes en tarifas no se dan en el vac\u00edo, sino que se cimientan en la propia Reforma de Salud Federal, que proyectaba que entre el 2012 al 2017 se ajustar\u00eda las primas que se pagan a los planes MA para llevarlas al 115% de lo que representa el costo mensual por miembro del programa de Medicare Tradicional.<\/p>\n Vea tambi\u00e9n<\/p>\n Planes Medicare Advantage siguen sin satisfacer evaluaci\u00f3n de CMS<\/a><\/p>\n Trasladan a la Isla demanda federal contraMMMyPMC<\/a><\/p>\n