La organizaci\u00f3n de periodistas investigativos sostuvo que la auditor\u00eda del GAO se orden\u00f3 luego de que revelaran que entre 2008 a 2013 el Gobierno Federal emiti\u00f3 casi $70,000 millones en pagos indebidos a estas compa\u00f1\u00edas, a consecuencias de que las empresas alteraron la puntuaci\u00f3n de riesgo de los pacientes para obtener mayores pagos.<\/p>\n
De hecho, en el 2013, el GAO ya hab\u00eda alertado que CMS estaba incurriendo en sobrepagos debido a las discrepancias con los c\u00f3digos de diagn\u00f3sticos de los pacientes.<\/p>\n
Precisamente, esta es la alegaci\u00f3n principal del expresidente de MSO of Puerto Rico, Inc., Jos\u00e9 R. ‘Josh’ Valdez, quien en 2011 acus\u00f3 a los planes m\u00e9dicos de Puerto Rico, MMM Healthcare, Inc. y PMC Medicare Choice, Inc., de defraudar al Gobierno Federal por cientos de millones de d\u00f3lares.<\/p>\n
En la demanda civil radicada en el Tribunal Federal de California bajo las protecciones a informantes de la Ley de Reclamaciones Falsas, Valdez, se\u00f1al\u00f3 que desde el 2007 hasta al menos el 2012, ambos planes m\u00e9dicos, cuya matriz en ese entonces era Aveta, Inc., cometieron fraude al Programa de Medicare<\/p>\n
En enero de este a\u00f1o, Justicia federal radic\u00f3 un documento indicando que manten\u00eda abierta una investigaci\u00f3n en contra de MMM. La solicitud de la Divisi\u00f3n Civil de Fraude es a los efectos de que se obtenga la autorizaci\u00f3n por escrito de Justicia federal antes de que la demanda pueda ser desestimada.<\/p>\n
El exfuncionario del Departamento de Salud y Servicios Humanos bajo la administraci\u00f3n de George W. Bush, se\u00f1al\u00f3 que ambas empresas emitieron informaci\u00f3n incompleta, inexacta e incorrecta al Gobierno Federal utilizando c\u00f3digos de diagn\u00f3sticos (ICD-9) que no se justificaban con los expedientes m\u00e9dicos de sus beneficiarios, consiguiendo as\u00ed una inflaci\u00f3n en los factores de ajuste de riesgo (RAF, por sus siglas en ingl\u00e9s), y, por ende un aumento en los pagos mensuales que recibir\u00edan de CMS.<\/p>\n
De hecho, Valdez, fue m\u00e1s lejos al denunciar que estos planes crearon un programa de incentivos para los proveedores que inflaban los c\u00f3digos de los diagn\u00f3sticos de sus pacientes. De acuerdo al exejecutivo, por esta movida ciertos proveedores que estaban organizados en grupos IPAs obtuvieron pagos de ‘surplus’.<\/p>\n
En mayo de 2013, el doctor Jos\u00e9 Luis Avil\u00e9s, indic\u00f3 a NotiCel <\/a>que MMM les ped\u00eda a sus proveedores que llenaran anualmente un formulario a sus pacientes, llamado AHA, en el que se estipulaba todos los diagn\u00f3sticos de cada persona, lo que era usado por dicho plan para obtener mayores fondos federales.<\/p>\n Avil\u00e9s afirm\u00f3 que la aseguradora utilizaba parte de esos fondos para pagar los famosos ‘surplus’ a los proveedores.<\/p> De la demanda de Valdez se desprende que para julio de 2010 ante la preocupaci\u00f3n de que CMS condujera una auditor\u00eda que destapara el esquema de fraude, los altos ejecutivos de ambos planes, que incluyeron al presidente ejecutivo, Richard Shinto, decidieron retener los fondos de los pagos futuros de ‘surplus’ de los IPAs para colocarlos en un fondo de reserva.<\/p>\n Un mes m\u00e1s tarde, el director financiero de MMM, Carlos Vivaldi, le indic\u00f3 a los IPAs que la inflaci\u00f3n de los RAFpresentado a CMS provoc\u00f3 pagos sin fundamento de aproximadamente $300 millones por a\u00f1o. De esta manera, Vivaldi les inform\u00f3 a los IPAs que los pagos futuros de los ‘surplus’ ir\u00edan a este fondo de reserva.<\/p>\n De otra parte, Valdez, acus\u00f3 a los ejecutivos de MMM y PMC, de retener los fondos del aumento de la tarifas de los proveedores m\u00e9dicos que hubo en el 2010, adem\u00e1s, de no pagar a los m\u00e9dicos que no eran proveedores del plan por los servicios de emergencia brindados a sus afiliados, y de tomar represalias en contra de los galenos que brindaban atenci\u00f3n m\u00e9dica costosa.<\/p>\n Ya este diario digital hab\u00eda revelado a trav\u00e9s de la secci\u00f3n ‘Negocio de la Salud’ <\/a>c\u00f3mo MMM utilizaba los ‘surplus’ para limitar los servicios que reciben los pacientes y a los m\u00e9dicos que no acataron a las reglas se les cancelaba el contrato.<\/p>\n Ni Valdez ni sus abogados, Thomas Bienert y Marc Reich, respondieron a las peticiones de informaci\u00f3n de NotiCel para conocer el estatus del caso y saber cu\u00e1les eran los funcionarios de Aveta, Inc. que participaron del esquema de fraude.<\/p>\n Sin embargo, MMM y los dem\u00e1s demandados han pedido que se transfiera el caso al Tribunal Federal de Puerto Rico.<\/p>\n El juez Gary A. Feess del Tribunal Federal de California, les ha dado un plazo a los demandados hasta el pr\u00f3ximo 14 de noviembre para presentar los escritos que apoyen su moci\u00f3n para transferir el caso al Tribunal Federal de Puerto Rico.<\/p>\n Demanda civil Jos\u00e9 R. ‘Josh’ Valdez- NotiCel_9090<\/a><\/p>\n GAO 2013-NotiCel_9215<\/a><\/p>\n 5b33cd23a8ec3b7c05d8b21010b1e9ca.pdf_9216<\/a><\/p>\n![\"\"](\"https:\/\/cdn.noticel.com\/2026\/07\/01063353\/CST_Suma-Pasa-La-Llave_300x600.jpg\")
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