{"id":11050,"date":"2014-02-18T00:00:00","date_gmt":"2014-02-18T04:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/www.noticel.com\/ahora\/negocio-de-la-salud\/20140218\/necesidad-medica-entra-a-la-ley-para-cortar-espacio-a-las-asegurados-en-l\/"},"modified":"2025-08-20T06:10:13","modified_gmt":"2025-08-20T06:10:13","slug":"necesidad-medica-entra-a-la-ley-para-cortar-espacio-a-las-asegurados-en-l","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/noticel.com\/en\/ultima-hora\/20140218\/necesidad-medica-entra-a-la-ley-para-cortar-espacio-a-las-asegurados-en-l\/","title":{"rendered":"‘Necesidad m\u00e9dica’ entra a la ley para cortar espacio a las asegurados en l"},"content":{"rendered":"

El presidente de la Comisi\u00f3n de Banca, Seguros y Telecomunicaciones del Senado, Ram\u00f3n Luis Nieves, asegur\u00f3 que la recien aprobada Ley 5 del 2014 establece un balance entre la autoridad de los medicos para ordenar hospitalizaciones y los intereses de las aseguradoras para no verse obligadas a pagar reclamaciones ‘viciosas’ o no sustentadas por los expedientes medicos de los pacientes.<\/p>\n

La ley es resultado de la serie de historias de NotiCel sobre la pr\u00e1ctica de los ‘hospitalistas’, o m\u00e9dicos que representan a las aseguradoras en los hospitales y que deciden si un tratamiento u hospitalizaci\u00f3n es v\u00e1lido para la aseguradora, o si no se va a pagar. Aunque la ley a\u00f1ade el criterio de ‘necesidad m\u00e9dica’ como salvaguarda para que una aseguradora niegue el pago de los servicios, todav\u00eda queda vigente el esquema mediante el cual algunas aseguradoras pagan incentivos a los m\u00e9dicos dependiendo de cu\u00e1ntas hospitalizaciones eviten.<\/p>\n

En entrevista con NotiCel, Nieves manifest\u00f3 que durante el proceso legislativo se introdujeron criterios para determinar si hay ‘necesidad m\u00e9dica’ para dichas hospitalizaciones.<\/p>\n

S\u00f3lo los m\u00e9dicos licenciados est\u00e1n facultados a establecer si son m\u00e9dicamente necesarios los servicios y procedimientos que se ofrecen a los pacientes con el fin de prevenir, diagnosticar y tratar una enfermedad, lesi\u00f3n, padecimiento u otros.<\/p>\n

Por ‘necesidad m\u00e9dica’ se entiende que la decisi\u00f3n va acorde a las normas de la pr\u00e1ctica m\u00e9dica; que la hospitalizaci\u00f3n sea cl\u00ednicamente apropiada en relaci\u00f3n al tipo, frecuencia, grado, lugar y duraci\u00f3n; que la misma no responda a la conveniencia del paciente, el m\u00e9dico o para el beneficio econ\u00f3mico de la aseguradora; que la decisi\u00f3n es en base al \u00e1rea de especialidad del m\u00e9dico y teniendo como norte la evidencia cl\u00ednica.<\/p>\n

‘Si el m\u00e9dico cumple con los criterios de necesidad m\u00e9dica, ninguna aseguradora, ni ninguna otra entidad puede ir por encima de ese criterio m\u00e9dico’, puntualiz\u00f3 Nieves.<\/p>

\"\"<\/a><\/div>\n

Sin embargo, el senador agreg\u00f3 que ‘si el m\u00e9dico tom\u00f3 la decisi\u00f3n de hospitalizaci\u00f3n, sin tomar en cuenta los criterios de necesidad m\u00e9dica, lo que podr\u00eda resultar en una hospitalizaci\u00f3n que realmente no resulte en bienestar del paciente o no lo ayude de ninguna manera, pues la aseguradora estar\u00eda en su derecho de no pagar ese servicios’.<\/p>\n

De haber alguna inconformidad en el proceso, Nieves dijo que se seguir\u00e1 el mecanismo de que dispone la Oficina de la Comisionada de Seguros, la Administraci\u00f3n de Seguros de Salud de Puerto Rico, el Procurador del Paciente y la Secretaria del Departamento de Salud, mediante el reglamento que desarrollar\u00e1n dentro de un t\u00e9rmino de 90 d\u00edas.<\/p>\n

Entretanto, Nieves descart\u00f3 que vaya a haber problemas con que el procurador del Paciente, el doctor Carlos Mellado, haga cumplir la Ley.<\/p>\n

En la legislaci\u00f3n se dispone que Mellado ‘tendr\u00e1 jurisdicci\u00f3n para atender querellas relacionadas con la negaci\u00f3n de autorizaci\u00f3n para los procesos de hospitalizaci\u00f3n de un paciente, incluyendo el periodo de dicha hospitalizaci\u00f3n y los pagos por servicios facturados tanto por el tratamiento, medicamentos y la debida prestaci\u00f3n de servicios de salud al mismo, por parte de cualquier compa\u00f1\u00eda de seguros de salud, organizaci\u00f3n de servicios de salud u otro proveedor de planes de salud autorizado en Puerto Rico, por s\u00ed o por medio de sus agentes, empleados o contratistas; cuando haya mediado una recomendaci\u00f3n m\u00e9dica a estos fines’.<\/p>\n

Ley 5 del 3 de enero 2013 – NotiCel_5606<\/a><\/p>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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