Los problemas de Mar\u00eda Feliciano Pag\u00e1n para acceder al medicamento Januvia, que utiliza para su condici\u00f3n de diabetes, comenzaron el pasado mes de enero cuando se acogi\u00f3 al retiro y empez\u00f3 a utilizar el plan medico Tricare, al cual tiene acceso debido a que su esposo es veterano.<\/p>\n
Tricare utiliza de PBM o intermediario a la compa\u00f1\u00eda Express Scripts, entidad que tambi\u00e9n manejaba el programa de beneficios de farmacia del plan m\u00e9dico anterior de Mar\u00eda, Triple-S. A pesar de esto, Express Scripts le solicit\u00f3 una justificaci\u00f3n m\u00e9dica para la aprobaci\u00f3n del medicamento que ha utilizado por los pasados 10 a\u00f1os. El m\u00e9dico emiti\u00f3 la justificaci\u00f3n m\u00e9dica, pero un mes despu\u00e9s Express Scripts deneg\u00f3 el medicamento aduciendo que no le hab\u00edan probado que ella no pod\u00eda utilizar otros medicamentos como Metformin o Sulfonylurea. Contrario al argumento del PBM, Feliciano Pag\u00e1n, asegur\u00f3 que el m\u00e9dico hab\u00eda alertado sobre los efectos secundarios que hab\u00eda sufrido en el pasado con el uso de Metformin.<\/p>\n
Los cuestionamientos sobre las ejecutorias de los Administradores de Beneficios de Farmacia (PBM, por sus siglas en ingl\u00e9s) que operan en Puerto Rico no solo vienen de los pacientes. Organizaciones como COOPHARMA y la Asociaci\u00f3n de Farmacias de Comunidad reclaman que se les apliquen mayores regulaciones, tal y como ocurre en otras jurisdicciones de Estados Unidos.<\/p>\n
Los PBMs han adquirido relevancia dentro del sistema de salud de Puerto Rico desde la implantaci\u00f3n de la Reforma de Salud en 1996. Este tipo de entidades son contratadas como intermediarios por las compa\u00f1\u00edas de seguros o por los patronos para que manejen la cubierta de farmacia de sus beneficiarios. Su rol abarca no solo el dise\u00f1o y selecci\u00f3n de la red de proveedores de medicamentos, sino que tambi\u00e9n tienen injerencia en la forma de compensaci\u00f3n a las farmacias y la negociaci\u00f3n de descuentos con las farmac\u00e9uticas.<\/p>\n
Actualmente, en Puerto Rico existen ocho PBMs registrados en el Departamento de Estado, entre los que se incluyen las empresas locales Abarca Health, PharmPix y MC-21, esta \u00faltima contratada por el Plan de Salud Gubernamental (PSG), que cubre a 1.6 millones de personas, aunque tambi\u00e9n tiene a cargo otras cubiertas privadas como la de Constellation Health.<\/p>\n
De acuerdo a la presidenta del PBM MC-21, Rosa Hern\u00e1ndez, ‘lo que se asegura el PBM es primero que todo proveer los canales para que se d\u00e9 esa dispensaci\u00f3n de los medicamentos en las farmacias; pero eso es uno de los servicios, quiz\u00e1s el m\u00e1s que se ve. Adem\u00e1s de ese servicio, entran l\u00f3gicamente todos los servicios cl\u00ednicos que son los m\u00e1s importantes al final’.<\/p>\n
Seg\u00fan Hern\u00e1ndez los servicios cl\u00ednicos implican una recopilaci\u00f3n de las gu\u00edas establecidas por asociaciones m\u00e9dicas de Estados Unidos en torno al uso de los medicamentos, la que remiten a los comit\u00e9s de farmacia y terap\u00e9utica de los planes m\u00e9dicos para que establezcan sus protocolos, que luego son implementados por el PBM. Tambi\u00e9n el PBM se encarga de establecer alertas en sus sistemas sobre asuntos como dosis m\u00e1xima, interacci\u00f3n de medicamentos, fraude y abuso, y medicamentos duplicados, y se supone que sigan los est\u00e1ndares de Medi-Span y First Databank.<\/p>\n
Pero el panorama que presenta Hern\u00e1ndez contrasta con la pantalla de la computadora de un recetario de una farmacia de comunidad visitada por el Centro de Periodismo Investigativo (CPI). All\u00ed se constataron varios casos de denegaciones de medicamentos a pacientes por parte del PBM. Incluso un caso de un paciente que padec\u00eda de c\u00e1ncer y que desde hace tiempo utilizaba el f\u00e1rmaco que ahora le era denegado. Para tratar de contrarrestar esta situaci\u00f3n, en dicha farmacia hay una empleada que se dedica exclusivamente a pedir reconsideraciones a los PBMs para que aprueben los medicamentos de sus clientes.<\/p>\n
El presidente del plan privado Constellation Health, Iv\u00e1n Col\u00f3n, manifest\u00f3 en entrevista aparte que si no se controla la dispensaci\u00f3n de medicamentos que prescriben los m\u00e9dicos, de todas formas los pacientes terminar\u00edan pagando m\u00e1s mediante alzas en las primas de seguro.<\/p>\n
‘Si tu aprietas al PBM o al plan, esto explota m\u00e1s abajo del camino’, plante\u00f3 Col\u00f3n unas semanas antes de que la Oficina de la Comisionada de Seguros (OCS) intentara nuevamente que el Tribunal avalara la liquidaci\u00f3n de dicho plan m\u00e9dico por alegada falta de liquidez. Sin embargo, el juez Pedro Polanco Bezares del Tribunal de San Juan dej\u00f3 sin efecto dicho mandato de liquidaci\u00f3n y orden\u00f3 que se le descongelaran las cuentas bancarias y se le restituyera la plantilla de empleados a la compa\u00f1\u00eda de seguros.<\/p>\n
Tras la batalla judicial, en la que Constellation Health recibi\u00f3 el apoyo de distintos proveedores, Col\u00f3n manifest\u00f3 a NotiCel que ‘esto lo que denota es que las entidades que prestan servicios de salud, quieren expresarse con relaci\u00f3n a una situaci\u00f3n que es el control concentrado -para no decir monopolio- que se ha desarrollado en la industria, los pagadores se han convertido en los que determinan c\u00f3mo, cu\u00e1ndo y de qu\u00e9 forma se prestan los servicios de salud’.<\/p>\n
‘Se est\u00e1 dando un efecto de racionamiento indirecto de los servicios al t\u00fa limitarle al m\u00e9dico o al paciente a que tenga acceso a sus necesidades. Siendo yo una aseguradora te puedo decir que s\u00ed, que la salud en Puerto Rico, no solo con el Medicare, est\u00e1 siendo el reh\u00e9n de las aseguradoras. Tenemos que ser costo efectivos, claro, pero tenemos que tener di\u00e1logo con los proveedores, tenemos que abrirnos a discutir las cosas por el bien de los pacientes. Hablar de manejo cl\u00ednico, de lo que le conviene al paciente, hablar de c\u00f3mo hacerlo de manera costo efectivo\u2026 Si t\u00fa tienes que el 90% del mercado lo controlan solo tres entidades, y ellos pueden imponer las reglas que sean, qu\u00e9 alternativa tiene el m\u00e9dico? Qu\u00e9 alternativa tiene el hospital? Tienen que aceptarlo’, agreg\u00f3.<\/p>\n
Durante la conversaci\u00f3n con el CPI, Col\u00f3n expuso que en el caso de la cubierta de medicamentos las compa\u00f1\u00edas de seguros contratan al PBM que le produzca mayores ahorros seg\u00fan los par\u00e1metros que las aseguradoras determinan. Como parte de ese an\u00e1lisis los planes m\u00e9dicos toman en cuenta las negociaciones de compensaci\u00f3n que ha llevado a cabo el PBM con su red de proveedores de farmacia.<\/p>\n
Tres due\u00f1os de farmacias de comunidad entrevistados por el CPI y que solicitaron que se protegiera su identidad, denunciaron que la falta de controles a los PBMs que operan en la Isla no solo ha permitido que estos intermediarios estrangulen sus finanzas con cuestionables f\u00f3rmulas de compensaci\u00f3n como lo es el ‘M\u00e1ximo Costo Permitido’ (MAC, por sus siglas en ingl\u00e9s), sino que los pacientes sufren de constantes denegaciones de medicamentos que ponen en riesgo su salud.<\/p>\n