La entidad adelantó que el “efecto neto del total ajustado alcanza aproximadamente $55 millones en agregado”.

La Administración de Seguros de Salud (ASES) defendió la aplicación de su nuevo modelo de Ajuste del Factor de Riesgo (RAF, en inglés) y adelantó que el “efecto neto del total ajustado alcanza aproximadamente $55 millones en agregado”.

La directora ejecutiva de la entidad, Edna Marín Ramos, explicó que el RAF, “aunque no es regulatoriamente mandatario, fue recomendado por las firmas actuariales para proveer una compensación proporcional entre las aseguradoras participantes del Plan Vital, quienes a partir de 2018 competirían en toda la isla en lugar de ser seleccionadas para prestar sus servicios en una sola región”.

De este modo, agregó, el ingreso en prima es ajustado a las aseguradoras para que sea proporcional con el riesgo asumido durante determinado periodo.

Recordó que el nuevo contrato que entró en vigor el 1 de enero de 2023 dispone que no se realizarán ajustes retroactivos como decretaba el modelo anterior. “El nuevo modelo establece una prima base que será revisada cada seis meses, pero en esta ocasión con un enfoque prospectivo. Sin embargo, adelantó, los errores encontrados en la base de datos también afectaron el cálculo de la prima prospectiva de la región este por lo cual esta será corregida”.

Explicó que, una vez las aseguradoras cumplan con los pagos que adeudan, la ASES procederá a realizar los ajustes a las aseguradoras y grupos médicos que recibieron un ingreso de prima menor.

En un anuncio que hizo en días recientes, la ejecutiva informó que ASES implementó este nuevo modelo luego de “identificar errores en la configuración de los sistemas de información que trastocaron el modelo financiero del Plan Vital desde su implementación”.

Sostuvo entonces Marín Ramos, que el objetivo de la implementación del RAF es compensar a las aseguradoras proporcionalmente según las condiciones de los pacientes que tienen matriculados y conforme a sus costos. Aseguró de esa forma se “hará justicia a los grupos médicos primarios a través de las aseguradoras para que reciban los fondos según los servicios prestados a sus afiliados y de acuerdo al costo de los mismos, evitando así la sobre compensación por servicios no prestados”.

“Tan pronto recibamos, pagamos”, dijo Marín Ramos, en referencia a la suma millonaria que adeudan algunas aseguradoras. “Son temas técnicos de los sistemas dentro de la agencia, pero lo importante es que la primera fase del contrato de Vital ya es una realidad” afirmó.

Mencionó como ejemplos de las gestiones que se realizan que la aseguradora Molina Healthcare ya no participa en el Plan Vital desde el 2020, pero aún adeuda alrededor de $15 millones a los proveedores. Esos pagos, indicó, se encuentran detenidos por el tribunal mientras se dilucida un pleito judicial.

Durante una breve comparecencia en la audiencia pública que celebró la Comisión de Salud de la Cámara de Representantes, el secretario de Salud, Carlos Mellado López, añadió que se le enviaron ya cartas de cobro a las aseguradoras MMM y Triple S por pagos en exceso.

Resaltó, por otro lado que, ante la crisis de escasez de médicos especialistas en la isla, la política pública del Departamento de Salud se ha concentrado en la retención de proveedores. Reconoció que el contrato anterior era “tortuoso” y “complicado”, pero insistió en que las aseguradoras tienen la obligación de cumplir con los pagos adeudados por concepto del RAF.

Marín Ramos informó que las últimas comunicaciones destinadas a las aseguradoras fueron emitidas el pasado 3 de marzo, por lo que tienen hasta el martes de esta semana para responder.

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