A tres meses desde que empezaron los nuevos contratos de Medicare Advantage (MA), la aseguradoras MMM Healthcare, LLC. y PMC Medicare Choice , LLC. anunciaron el martes la cancelación de unos 250 contratos a medicos primarios, lo que afectará a unos 14,300 beneficiarios.

En un desayuno-almuerzo con periodistas, el presidente de MMM y PMC, Orlando González, junto al presidente de MSO of Puerto Rico, LLC., Raúl Montalvo, informaron sobre los ajustes en la red de proveedores efectivo el 1 de julio y del que aseguran haber notificado a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés). Igualmente aseguró que hicieron un análisis geográfico en el que se encontró que cumplían con los requerimientos de 'adecuacidad de cubiertas'.

Además, González, indicó que se notificaron los cambios a la Administración de Seguros de Salud (ASES), al Departamento de Salud y a la Oficina del Procurador del Paciente. Sin embargo, las cartas a los médicos primarios a los que se les canceló el contrato serán enviadas a partir de mañana miércoles, 15 de abril, y los últimos en notificar serán los beneficiarios.

Tanto Montalvo como González dejaron entrever que la razón de la cancelación estaba influenciada sobre el impacto que están teniendo estos proveedores en los objetivos de la empresa para aumentar la clasificación de MMM y PMC bajo el Programa de Clasificación de Calidad de Cinco Estrellas de CMS, lo que incrementaría los fondos asignados por el gobierno federal en momentos en que se avecinan recortes en las tarifas a los planes MA.

'Son medidas que no son fáciles, pero son necesarias, si Puerto Rico quiere permanecer y continuar creciendo en ese Programa', sentenció González, tras recalcar que a los proveedores que se les canceló el contrato que tenían una clasificación de calidad por debajo de la puntuación global de MMM y PMC de 3.5 estrellas. A su vez, planteó que para poder mejorar esta clasificación, ambos planes dependen de un 80% de la ejecutoria de los proveedores.

Pese a esto, Montalvo dijo a NotiCel que se evaluaron a los proveedores en base a varios criterios entre ellos el cumplimiento con los estándares de calidad basados en el Programa Cinco Estrellas, la adopción de la red preferida de especialistas como red de apoyo, mantenerse dentro de un formulario de prescripciones (medicamentos), y no salirse del formulario de cubierta, referir a los pacientes a los programas de cuidado intrahospitalarios, seguir las normas y protocolos de evaluación anual, someter evidencia electrónica de que están viendo a los pacientes, participar de las actividades, mantenerse al día en las regulaciones y la actitud para atender los requerimientos de la aseguradora.

La mayoría de los médicos primarios a los que se les canceló el contrato llevan tiempo ofreciendo servicios dentro de la red de MMM, en algunos casos pudieran alcanzar los 10 años.

Montalvo insistió que los beneficiarios no se verán desprovistos de servicios, porque serán asignados a otro médico primario dentro de la red, que todavía no ha sido informado sobre los cambios.

No obstante, a cuestionamientos de los periodistas, reconoció que estos cambios de proveedores pueden afectar la relación médico-paciente, pero aseguró que a partir de la notificación el beneficiario tiene 30 días para cambiarse a otro proveedor que preste servicios dentro de la red si no le gusta quien se le asigne. Una vez concluya ese periodo no podrá hacer cambios adicionales hasta el próximo enero si está suscrito bajo la cubierta de MA.

De otro lado, el ejecutivo manifestó que alrededor del 55% a 60% de los beneficiarios están suscritos a la cubierta Platino, por lo que si así lo deciden, pueden cambiar de plan médico en cualquier momento al igual que de proveedor médico.

Aunque el restante 40% a 45% de los beneficiarios están imposibilitados de hacer cambios hasta el próximo periodo de suscripción y estos no serán efectivos hasta enero de 2016, Montalvo rebatió a este diario que se haya entrampado a los pacientes al hacer el anuncio tres meses después del comienzo de los actuales contratos.

En ese sentido, puntualizó que, 'nuestra intención nunca fue entrampar al paciente… Nosotros vamos evaluando la red continuamente y en la medida de que vemos que el rendimiento y los resultados de las distintas intervenciones, este proveedor está dando muestras de que puede cambiar, tengo que prepararme a los cambios que vienen en el futuro y tengo que tomar las determinaciones ahora'.

Al momento, González no prevé que haya muchos beneficiarios de la cubierta Platino que decidan desafiliarse a raíz de los cambios en la red de proveedores.

Por su parte, el presidente del Colegio de Médicos-Cirujanos, Víctor Ramos, tronó contra MMM y PMC por anunciar cancelaciones de contratos a los proveedores cuando los recortes en tarifas de los MA no tienen vigencia hasta enero de 2016. A su juicio, esta parece una medida para tener ahorros que se repartirán luego en ganancias entre sus accionistas.

En entrevista con este diario, Ramos dijo que hoy recibió la llamada de Montalvo, quien justificó la determinación de cancelación de contratos por los recortes en tarifa de los MA y la baja clasificación de calidad otorgada por CMS.

No obstante, Ramos, opinó que le parece curioso que utilicen el Programa de Clasificación de Calidad de Cinco Estrellas como motivo para los cambios, cuando en Estados Unidos han ido a quejarse ante el gobierno federal por alegados problemas con los criterios de evaluación.

Pero ante las explicaciones esbozadas por Montalvo a la prensa, Ramos determinó que para ellos 'el médico bueno es que hace mala medicina. El médico bueno es el que no gasta y se ajusta a sus metas de negocio'.

Ramos criticó al gobierno federal por dejar por la libre a los MA en Puerto Rico, al mismo tiempo indicó que el Colegio está trabajando para que los beneficiarios cuenten con una nueva opción de cubierta para el próximo octubre que comienza el nuevo periodo de inscripción.

De igual forma, expuso que aunque los proveedores afectados tienen espacio para apelar la decisión, es poco probable que se revierta la cancelación del contrato.

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